Lancet综述：累及1/4人口，如何阻止脂肪肝一步步发展到肝癌？

在过去的四十年里，非酒精性脂肪肝（NAFLD）已经成为最常见的慢性肝脏疾病。NAFLD全球成年人发病率约为25%，并被认为与代谢综合征的发生有密切的双向联系。尽管只有不到10%的NAFLD患者会出现肝脏相关的并发症，但至今想要识别那些处于最高风险的人仍具有挑战。

由于其高患病率，NAFLD现在是全世界与肝脏有关的死亡率中增长最快的原因，并已成为导致终末期肝病、原发性肝癌和肝移植的重要原因。去年发表在胃肠道顶尖杂志GUT上的研究——由瑞典卡罗林斯卡学院和美国马萨诸塞州总医院的研究人员在研究了瑞典51年的队列研究数据后报道称，即使是轻度脂肪肝也会增加71%死亡风险，且风险与脂肪肝的严重程度成正比。

NAFLD的发病率从非洲的13-5%到中东的31-8%不等，主要与热量摄入、身体活动、身体脂肪分布、社会经济地位和基因组成的差异有关。同时，NAFLD还见于47.3%-63.7%的2型糖尿病(T2DM)患者和高达80%的肥胖症患者。然而，值得注意的是，一些BMI健康的人（例如，白人<25 kg/m2，亚洲人<23 kg/m2）仍然可以发展为NAFLD，通常被描述为非肥胖或瘦削的NAFLD。

NAFLD与全因死亡率之间的关系尚不明确。一些研究发现，与普通人群相比，NAFLD全因死亡率的风险略有增加，例如上述GUT的研究。NAFLD是一种异质性疾病，疾病进展的速度和临床结果各不相同，这可能是由疾病发展的不同主要机制造成的。然而，一小部分人发展为晚期纤维化，并有可能发展为晚期肝病和肝细胞癌的并发症。

一项评估配对肝脏活检样本的NAFLD研究的荟萃分析发现，NASH患者的纤维化在平均7.1年内会恶化，NAFL患者在14.3年内恶化了一个阶段。然而，纤维化的存在，特别是晚期纤维化（第3和第4阶段），是肝脏相关结果和总体死亡率的一个关键预后标志。在一项包含4428名非酒精性脂肪肝患者的13项研究的荟萃分析中，与无纤维化的患者相比，纤维化4期（肝硬化）患者的全因死亡率和肝相关死亡率分别增加243%与1013%！

NAFLD最常通过影像学诊断。在常规实践中，最常用的检查是腹部超声检查。在腹部超声检查中，肝脏脂肪变性的特点是肝脏回声明亮，肝脏血管模糊。基于MRI的肝脏脂肪变性测量可以检测到低至5%的脂肪，并对动态变化敏感，但更多的是用于研究环境和临床试验，以评估NASH治疗的效果。

T2DM与晚期纤维化、肝硬化相关并发症和肝病死亡率增加2倍以上有关。尽管其影响大小比T2DM病小，但肥胖、血脂异常和高血压也与严重肝病风险增加有关。同时，60岁以上的NAFLD患者比年轻患者有更高的晚期纤维化患病率，这反映了代谢功能紊乱和肝病的持续时间更长。

由于T2DM、肥胖等代谢综合征严重影响NAFLD进展，而肥胖又可以影响T2DM发生。为此，首先就是控制体重。无论采用何种减肥方法，体重减轻5%–7%，可以减少肝脏脂肪含量、减轻脂肪性肝炎；体重减轻超过10%时，大部分人甚至都可以减少纤维化。而且，体重减轻还可改善NAFLD及其所有相关的心脏代谢合并疾病，从而有助于预防心血管和恶性肿瘤的风险。

综上，纤维化的存在，是NAFLD和总体死亡率的一个关键预后标志。减肥、控制血糖与血压、降低血脂是降低NAFLD进展的重要措施。

参考文献：

Non-alcoholic fatty liver disease. Published：April 21， 2021DOI：https：//doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32511-3.