名医功夫茶 | 免疫治疗会是癌症的“终结者”吗？

免疫治疗，是近年肿瘤精准医疗中的一大热点，已经成为继手术、化疗和放疗后的第四种治疗模式。新兴的免疫治疗方法和过去相比有了天翻地覆的变化，并且使很多晚期肿瘤病人的生存期明显延长。

11月14日下午， 2020中国肿瘤学大会（CCO）学科前沿专场学术报告会在广州琶洲会展中心举行。在该专场的“名医功夫茶”环节，针对新兴的免疫治疗PD-1和PD-L1抑制剂，来自中山大学肿瘤防治中心的谭静教授、张兰军教授以及天津医科大学肿瘤医院的史业辉教授围绕“免疫治疗是否是癌症的‘终结者’”进行深入交流，分享自己的真知灼见。

免疫治疗难逃耐药魔咒，可以从三个方面进行突破

问题一、免疫治疗无论多么神圣，终究逃不了耐药的魔咒 ，它只对一部分患者有效，并且治疗以后还会出现耐药，那么耐药后应该从何突破？

中山大学肿瘤防治中心谭静教授

谭静教授：

免疫治疗自2013年开始突飞猛进，但我认为免疫治疗离终极目标还是差距非常大，目前免疫治疗的总体有效率仅仅10%-30%，也就是对大部分肿瘤患者是无效的。其次，面临耐药问题。免疫治疗的耐药，一般分为原发性耐药和获得性耐药。

要解决这一问题，可以从三个方面提高患者的生存率：

第一、重视肿瘤标志物的筛选。提前把病人分成耐药组和药引组，因为70%可能是无效的，所以肿瘤标志物的筛查非常重要。

第二、开发新的检测点抑制剂。新免疫治疗快速发展的这些年，也就研发出PD-1、PD-L1、CTLA4三个单抗的药。人体的免疫检测点已发现有四十个，开发新的检测点抑制剂非常重要，至少对于PD-1、PD-L1无效的病人来说，可能新的抑制剂可以达到好的治疗效果。

第三、联合治疗，包括化疗、靶向治疗、表观遗传治疗等疗法跟免疫治疗进行组合，可以提高有效率，克服耐药问题。今年报道的多项研究显示，抗血管生成抑制剂联合免疫治疗在肝癌等肿瘤取得了非常好的效果。

把免疫治疗前移到肺癌早期，实现患者长期生存不是梦

问题二、早期肿瘤经手术切除，肿瘤被治愈，仍逃不了复发的可能。尽管目前肺癌有很多的新辅助治疗和辅助治疗方法，但仍然十分有限。免疫治疗的应用从中晚期走到了早期，特别是对肺癌的探索已有不少令人振奋的结果。那么，免疫治疗对早期肺癌有哪些影响，是否能使早期肺癌达到治愈？

中山大学肿瘤防治中心张兰军教授

张兰军教授：

免疫治疗特别是PD-1、PD-L1的应用，在最近5年取得了长足的进展，主要表现在它使晚期非小细胞肺癌患者的五年生存率大大提高。如果免疫治疗联合化疗能够使晚期肺癌五年生存率达到50%，那么肺癌转为慢性病不再是梦想。

同时也要看到，从免疫治疗中获益的晚期肺癌病人大概为25%，也就是说由于免疫微环境的不同，大部分晚期患者无法获益。细胞毒药物治疗、靶向治疗都是针对肿瘤进行的，只有免疫治疗是针对机体的免疫功能。所以免疫功能越好的那些患者，越能从免疫治疗中获益。而这些患者就是早期肺癌病人。

人体免疫的最大功能就是免疫监视，而肿瘤逃避了免疫的监视，把自己的抗原封闭起来，使得免疫功能无法调动免疫细胞去攻击肿瘤。若能把肿瘤的抗原解放，或者通过化放疗逼它全部释放，那么免疫就能更好地识别它。

关于把晚期肺癌免疫治疗的优势前移到肿瘤早期，目前有许多可喜的研究进展。在手术之前，有30%的肺癌患者经过了新辅助化疗联合免疫治疗可以达到PCR（病理学完全缓解率），再加上手术的治疗，以及由于新辅助免疫治疗产生的拖尾效应，对于那些皆知又广、手术和联合治疗的肺癌患者来说，实现五年、十年的长期生存并不遥远。

不过，免疫治疗存在耐药性，需要做亚组分析，以及寻求哪些患者能从免疫治疗获益。我们要把免疫治疗的沙漠型患者排除，把免疫炎症型患者纳入进来，特别是那些超进展的容易出现免疫治疗相关且影响外科手术的问题，比如免疫性心肌炎、免疫性甲状腺炎、免疫性肝损伤，以及免疫性肺炎，一定要小心。因此，今后免疫治疗的势头很好，但在早期肿瘤还有很长的路要走。

免疫治疗未来有可能战胜三阴乳腺癌

问题三、在乳腺癌中，三阴乳腺癌因容易转移、复发率高而被冠以“最难治的乳腺癌”之名。针对这种难治的、治疗药物稀缺的乳腺癌，免疫治疗是否也会成为终结者？

天津医科大学肿瘤医院史业辉教授

史业辉教授：

把免疫治疗局限于已有的PD-1、PD-L1抗体是远远不够的，如果把这个概念扩大，我认为将来是有可能战胜三阴乳腺癌的。

目前，免疫治疗在三阴乳腺癌的临床研究，既让人看到了曙光，又让人非常纠结，大部分都是差强人意。最好的研究结果可能是，PD-1抗体联合白蛋白紫杉醇对于晚期三阴性乳腺癌有疗效，已经获得美国FDA批准。但是从目前这些研究当中，尚无法统一判断出哪些三阴乳腺癌患者能够获益，每一个研究所判断的方式不一。

免疫治疗在三阴乳腺癌取得的疗效，远远比不上它在肺癌、消化道肿瘤等一系列肿瘤当中取得的骄人战绩。所以还是要从研究根本出发，需要更多的基础研究专家参与，告诉我们：哪些患者能获益，哪些患者不能获益，或者有其他方法能让不能获益的患者转变成能够获益的患者，这是三阴乳腺癌治疗的当务之急。

第二，如果免疫治疗提早使用，比如乳腺癌术后就马上用，或许能够避免复发转移。对于这类乳腺癌患者是不是可以先做选择，找出有效的免疫治疗，无效的才考虑其他手段。 就目前而言，免疫治疗肯定不是三阴乳腺癌的终结者，但未来是一片光明的。