卵巢癌手术治疗的新观点

　　卵巢癌的发病率居妇科恶性肿瘤的第三位，而死亡率为首位，由于缺乏对此病早期诊断的有效方法，使多数患者就诊时已属晚期，治疗效果差,5年存活率低，现治疗已成为当今妇科医生面临的最富于挑战性的问题之一。目前广泛性切除及化疗仍是最有效的治疗手段之一，由于大量的临床经验，对卵巢癌的手术治疗有了新的观点，现就近年来有关新观点综述如下。

　　1 手术原则

　　由于医学的发展，临床经验的积累，即卵巢恶性肿瘤手术原则也有了新的观点。过去主张把双件、全子宫、大网膜及阑尾切除，但这样的手术不能减少肿瘤的复发。近几年来的手术原则是力肿瘤切净或基本切净，包括原发，扩散及转移灶，癌直径不超过2cm，其临床意义是最大限度地减肿瘤体积，使肿瘤细胞减少到最低限度，故统称肿瘤细胞减灭术或肿瘤细胞缩减术。肿瘤细缩减术又可根据手术范围及其复杂程度分为三种①单纯肿瘤切除(包括子宫附件等);②最大限度瘤术;③盆腔脏器清除术(1)。在其他辅助治疗的协下，提高存活率，改善预后。

　　2 关于子宫及附件切除有作者报告对46例Ⅰ期卵巢癌行单侧附件切除及144例行双侧附件+子宫切除(根治术)的5年生存率分别为74%及79%，二者无明显差异，因此，提示对Ⅰ期病人仅行单侧附件切除是可行的，此法不仅解决一个生育问题，最终目的是维持女性内在环境的平衡。但也不可因过分强调保存生育功能而忽视，贻误根治手术的危险性。但是很多作者提出只要诊断卵巢恶性肿瘤均应行双侧附件切除。主要考虑到卵巢癌患者中，双侧患病的机会较多，故保留健侧卵巢意味着残留潜伏的癌灶。还有作者提出子宫也是肿瘤容易扩散的部位，据统计卵巢癌约16%~18%转移至子宫，并有90%伴有子宫内膜癌及癌前病变，所以提出应同时做子宫切除。目前，大多数专家认为应根据年龄、婚烟状况，临床分期、组织类型、细胞分化、肿块大小、生育要求等方可综合考虑，绝不可盲目从事，对Ia期病人要求保留生育功能，在对侧卵巢楔型活检证实为阴性时可以保留对侧卵巢。考虑到残留的卵巢功能切除的实质部分一般不超过1/3(4)。郎景和(6)认为只有在高选择情况下方可行保留功能手术，即保留对侧附件和子宫，但必须符合下列所有条件：①患者年轻渴望生育;②Ia期;③细胞分化好(G)或交界性;④肿瘤光滑活动;⑤对侧卵巢外观正常，活检阴性;⑥腹腔细胞学检查阴性;⑦腹膜多点活检阴性;⑧有随诊条件，或建议于完成生育后应切除子宫及对侧附件。

　　3 关于大网膜切除

　　大网膜是卵巢癌最早的转移部位之一，转移率为37%~71%。Munnell和Parker报道，Ia期卵巢癌行大网膜切除5年生存率为80%，未切除者5年生存率为50%。近年来，较多材料已证明，大网膜是亚临床转移的重要部位，多数学者已把切除大网膜作为卵巢癌手术的一部分。其优点(1)：①缩小肿瘤体积，有利于术后其它治疗;②减少腹水的产生;③促进同位素在腹腔内的均匀播散;④减轻患者的腹痛症状。陈惠帧(1)认为对Ia及Ib患者如需保留大膜网，必须有足够的活检组织检查，证实无转移时才能保留大膜网，对Ic及Ic期以上患者常规作大网膜切除。

　　4 关于阑尾切除

　　有学者通过卵巢癌手术了解阑尾转移的发生率，术中切除阑尾160例早期病例(Ⅰ、Ⅱ期)未见阑尾转移，在Ⅲ、Ⅳ期病例中阑尾转移发生率分别为44%和40%，右侧原发性肿瘤中5例累及阑尾(16.1%)，左侧原发性肿瘤中3例累及阑尾(7.6%)。从资料推测阑尾不是卵巢癌首先转移的部位，而是由于其与卵巢肿瘤的解剖部位邻近，肿瘤直接浸润所致。国内学者认为，卵巢癌阑尾转移与分期密切相关，而与肿瘤的组织学类型无关，但大多数学者认为粘液性囊腺癌病例，以其好发阑尾粘液瘤，粘液性瘤破裂产生弥漫性腹膜炎，所以术中同时切除阑尾是合适的。现主张对Ⅰ~Ⅱ期患者不必常规切除阑尾，而对Ⅲ~Ⅳ期患者行阑尾切除术有助于减少术后残留病灶。

　　5 清除腹膜后淋巴结

　　文载各期别的腹膜后淋巴结转移为I期约为10%，Ⅱ期约20%，Ⅲc期约40%。江森(第一届全国妇科肿瘤手术会议论文汇编1986)指出，在患者情况和技术条件许可下，对一切卵巢恶性肿瘤的患者应在手术中争取行腹膜后淋巴结清除术，这样可以达到诊断和治疗两方面的目的。晚期卵巢上皮性癌在减灭术理想，残瘤癌灶直径<2cm前提下行腹膜后淋巴结清除术可以提高存活率。反之若减灭术不理想时，行腹膜后淋巴结清除术不能提高存活率。目前流行