鼻咽癌放疗失败后可考虑手术

　　鼻咽癌放射治疗失败或复发的外科解救治疗报道较少，其原因是鼻咽位于头颅中央，周围毗邻重要的血管、神经、颅脑及颅颌面骨骼，给外科显露造成困难;根治性放射治疗后，局部造成永久性放射损伤，抗感染能力减弱，手术伤口愈合能力差。徐震纲等于1988年首先报道了64例解救手术治疗的经验，相继有报道证明鼻咽癌放射治疗后失败或复发的外科解救手术是可行的。 经过选择，掌握好手术适应证，可使部分患者得以挽救。收治鼻咽癌放射治疗失败或复发者121例，术后3年、5年生存率分别为49%和38%，效果优于再次放射治疗。

　　回顾鼻咽癌解救手术的发展，60年代，应放射治疗科医师要求，应用外科手术配合治疗。至80年代，专家在总结经验的基础上，进一步改进手术方法，形成了较完整的手术解救方案。这就是：①首次放射治疗失败后行解救手术是最好的时机，二程或多程放射治疗后复发者病变多较广泛，局部及颈部软组织创伤重，常伴有骨坏死。手术难以进行。②鼻咽部宜根据不病变同部位和范围选用不同术式，以尽可能小的手术最大限度地根除肿瘤。③颈部淋巴结在放射治疗结束后3个月内如不消退，应手术切除。单个肿大淋巴结可行局部淋巴结切除术，多个肿大淋巴结则需行颈淋巴结根治性切除术。④解救手术后是否需再次放射治疗，应视具体情况，由放射治疗科医师决定。

　　对于颈部淋巴结的处理，有作者认为：颈廓清术后病理多个淋巴结受累达51%，且临床上颈淋巴结是否固定是唯一影响颈廓清术预后的因素，主张无论临床上单个还是多个淋巴结肿大一律行根治性颈廓清术，5年生存率为38%。 而徐震纲等的临床治疗资料显示，临床单个淋巴结肿大者行颈淋巴结切除术后5年生存率为52%，说明颈廓清术并非鼻咽癌颈部解救手术的唯一选择。

　　鼻咽癌放射治疗失败或复发者121例中，手术并发症发生率为10%，并不像想象的那么高。主要为切口延期愈合和伤口感染。12例并发症中以上二者共9例。说明足量放射治疗对伤口愈合有影响，但只要充分作好术前准备，术中注意消灭死腔，缝合张力适度，切除放射治疗反应重的皮肤，用带蒂皮瓣移植。加强术后护理及合理应用有效的抗生素，可以减少并发症的发生。

　　术后随访5年以上的100例中，62例死亡。其中远处转移30例，占48%。考虑可能与鼻咽癌多为低分化癌容易引起血行播散、以及放射治疗及手术后患者体质较弱、免疫功能低下有关。故应进一部研究对高危患者应作术后化学治疗或免疫治疗，以期减少远处转移，提高生存率。

　　鼻咽癌解救手术后可达到38%的5年生存率，但尚未达到理想的疗效。若手术适应证选择得当，一程放射治疗失败立即手术，再辅以有效的其它治疗，有望获得更佳疗效。

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（实习编辑：陈俊琦）