早期卵巢癌淋巴结根治性切除

　　卵巢的淋巴引流很复杂，大部分经骨盆漏斗韧带引流至腹主动脉旁淋巴结，部分可经卵巢固有韧带、阔韧带上部此流到骼组淋巴结。晚期患者腹膜后淋巴结的转移率及其切除对患者预后及复发的影响已日益受到重视，而对早期患者是否行根治性淋巴结切除尚有不同意见。

　　回顾肿瘤治疗方法的发展，由于受当时对肿瘤病因及其生物学性质与行为认识程度的影响，肿瘤曾被认为是局部病变，能经手术切除而治愈，后来人们发现肿瘤可经淋巴系统转移到区域淋巴结并可出现复发，于是手术的范围在原有的基础上将区域淋巴结的切除也包括进来，目前已将淋巴结是否出现转移作为手术分期、估计患者预后和决定治疗方式的基础。切除受累淋巴结的目的在于减轻负荷、减少抑制性肿瘤抗原的产生等。

　　随着肿瘤免疫学的飞速发展，许多研究证实在肿瘤特异性免疫反应中，T细胞对MHC分子上靶肽的识别非常重要，但这还不足以激活T细胞，还需要有由一种或多种必须分子产生的共刺激信号的刺激才能使T细胞活化，在缺乏共刺激信号时，T细胞仅能部分激活而且最终将出现抑制。大多数实体瘤缺乏这种共刺激信号，因此缺乏共刺激信号而不能有效激活T细胞是肿瘤逃避免疫攻击的重要的机制之一。已有许多学者对肿瘤发展不同阶段的免疫状态进行了系统的观察研究，结果发现在肿瘤早期区域淋巴结处于激活状态，而随着肿瘤的进展，则出现特异性免疫耐受。因此，在卵巢癌晚期切除已受累而无功能的淋巴结，可减低肿瘤诱导免疫抑制的发生，在临床观察中曾有报道在卵巢癌Ⅲ期患者，腹膜后淋巴结的切除后，其5年实际生存率为53%，而未行腹膜后淋巴结切除者，生存率仅为13%。由引可见，腹膜后淋巴结的转移与患者预后关系密切，而腹膜后淋巴结的切除可使患者5年生存率大为提高。

　　多项临床研究支持在早期卵巢癌应行腹膜后淋巴结切除术，因为即使是早期卵巢癌，也有10%～20%的腹膜后淋巴结转移，而阳性淋巴结的切除本身是一种有效的治疗手段，对提高5年生存率有重要意义，而且可以准确分期，以免因仅行粗略检查而将晚期卵巢癌误诊为早期，甚至导致治疗不足。有研究认为腹水细胞学检查阳性及双侧卵巢均受累与淋巴转移有关[10]，因此在卵巢癌早期患者，尤其是Ⅰc期以上者，应常规行腹膜后淋巴结的探查与切除。但持否定观点者认为，肿瘤是一种涉及复杂的宿主-肿瘤间相互作用的系统性疾病，局部治疗上的差异并不会影响患者的生存率，淋巴结转移只能作为判断预后不良的最佳指标，切除淋巴结并不能改善患者的预后，而且会破坏免疫系统的完整性，此外长期观察发现卵巢癌复发大多发生在腹腔内而极少出现在腹膜后，在所有腹腔内病灶彻底切除而仅残瘤腹膜后淋巴结病灶者，复发产生的机制及腹膜后淋巴结切除的意义需进一步深入研究。因此主张对腹膜后淋巴结未受累者可仅行活检以作为预后评价的依据，而不应行根治性淋巴结切除。

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（实习编辑：陈俊琦）