乳腺癌化疗的新进展

　　第26届圣安东尼奥乳腺癌大会，在乳腺癌的放疗方面有不少重要研究报道，其具体内容涉及以下几个方面：(1)早期乳腺癌保乳手术后靶体积的缩小——部分乳腺照射;(2)乳腺癌调强适形放疗(IMRT);(3)乳腺癌同步化放疗以及乳腺癌的非常规分割放疗等。

　　鉴于早期乳腺癌保乳术后的局部复发，多位于肿瘤原发位置，因此近年来国外在部分乳腺照射方面进行了一系列的临床研究。本届大会对此也有较多报道，主要分为乳腺癌术中放疗、术后插植放疗，以及采用IMRT技术的部分乳腺照射三方面。Vaidya等在对保留乳房的早期乳腺癌患者，进行术中放疗的研究(Targit)中，采用50Kv X线，单次剂量20Gy(施源器表面剂量)。先期包括185例患者，中位随诊22个月，仅2例复发，美容效果满意，作者认为术中放疗安全易行，目前正在进行多中心的随机研究(TARGIT)。Vicini等对199例保乳术后的早期乳腺癌患者，以插植的方法进行部分乳腺照射，CTV为肿块切除术后的残腔，以及瘤周1-2cm组织。中位随访期65个月，累积局部复发率仅为1%，其结果与同期配对的接受全乳照射的患者相同(P=0.65)，美容效果达到良好和优秀的比例高达98%。作者认为对于有选择的患者，在肿块切除术后，对残腔部位进行插植放疗，其5年疗效与全乳放疗相等。LaCombe等采用IMRT技术进行了部分乳腺加速照射的研究。患者入组标准：绝经后、浸润性导管癌、肿瘤≤2cm、淋巴结阴性、切缘阴性且距肿瘤至少2mm。排除标准：多中心肿瘤、浸润性小叶癌、广泛导管内成分、淋巴结阳性、皮肤受累或双侧乳腺癌。靶区为瘤床外放2cm。剂量为43.2Gy/16f。对35例患者的治疗结果显示，与常规全乳切线野相比，心脏、肺和对侧乳腺的照射剂量明显降低，摆位重复性好，急性反应特别是急性皮肤反应少。作者认为对于有选择的乳腺癌患者，采用IMRT进行部分乳腺加速照射可行，能够降低周围组织的副反应，同时缩短治疗时间。

　　由于具有靶区内剂量均一的优势，IMRT有可能成为未来乳腺癌放疗的“金标准”。本次大会乳腺癌IMRT的进展主要包括两个方面，即保乳术后乳腺的同步加量放疗，以及包含乳腺和淋巴引流区的IMRT大野照射。McCauley等采用IMRT逆向计划设计，使手术区的剂量分布高于其它乳腺组织，6周内全乳的剂量为45Gy，手术区为50Gy，然后再对手术区加量10Gy/1周。作者报道了90例患者的治疗结果，未出现肿瘤复发，总治疗时间比常规照射缩短1周，且皮肤的耐受性良好，乳腺水肿发生率与常规照射相比明显降低。Cavey等把乳腺、锁骨上区和腋窝作为一个靶区进行IMRT照射，通过对14例患者的研究发现，与常规照射计划相比，靶区尤其是锁骨上区和腋窝的剂量均一性(D95-5)显著改善，热点剂量从120%降低到109%，PTV内接受95%-107%处方剂量的体积分数也得到了明显的改善。因此作者认为，采用IMRT技术进行乳腺和淋巴引流区的大野照射，能够增加剂量均一性，降低剂量热点，改善靶区的剂量涵盖度，这将降低皮肤的急性反应和臂丛神经的损伤率。当然乳腺癌的IMRT，还存在着一定的问题，主要表现为对摆位精度的要求较高，受低剂量照射的正常组织体积明显增加。其潜在的危害目前还不清楚。另外，乳腺癌IMRT的剂量学优势，是否能带来相应的临床收益，还需进一步的临床研究证实。