手术治疗老年脑垂体腺瘤

　　老年垂体腺瘤与年轻病人相比，这些病人的年龄都大于60岁，已进入老年阶段，且多数病人为无分泌型腺瘤，除了患生长激素腺瘤等外表特征明显的垂体腺瘤者外，他们的病史都比较长、就诊时肿瘤多数比较大。年轻病人则不同，以分泌型垂体腺瘤为常见，而且内分泌障碍多为首发症状，女性表现为月经不调、继发闭经等，男性则表现为性功能减退或消失。同时，老年病人的血激素含量与年轻病人相比也不敏感。例如，泌乳素腺瘤的年轻病人，一般血清泌乳素高于200μg ;而同样为泌乳素腺瘤的老年病人，其血清泌乳素水平一般仅呈轻中度增高，很少超过200μg。老年病人的内分泌障碍症状也不像年轻病人那样明显，因此一些症状早期都被认为是体质差、内脏功能不好，相当一部分病人一直在内科或中医科治疗，直到出现视力障碍且逐渐加重，才想到去看眼科或神经外科。

　　老年垂体腺瘤的手术治疗

　　手术准备：老年病人一旦诊断明确，考虑到多数病人肿瘤已严重压迫视路，手术治疗为首选方案。施行手术前，应考虑到老年人的身体特点，特别要注意重要脏器的功能，除了常规进行的手术前准备外，如有高血压史，应进行血压监测，并且及时控制血压，方可进行手术。长期高血压病人还应作超声心动图检查。年龄偏大者、体弱者应作肺功能检查。老年病人近半数有血糖增高，应在有效控制后才可以手术，手术后还应注意血糖变化。手术前1周，病人应开始口服泼尼松，根据手术前的皮质醇降低水平，每次5～10mg，每日2～3次。

　　手术方法的选择：近20年来，在诊断方面，由于放射免疫测定技术的临床应用、CT和磁共振成像等影像学技术日益精良，现已能够检出直径小于5mm的垂体微腺瘤。这对传统开颅手术带来了挑战。由此，微创手术的概念引入临床，经蝶显微手术应运而生。该手术创伤小，能够在显微镜下切除肿瘤、保留正常垂体、术后恢复快、手术风险小。与传统开颅手术相比，患者住院天数和治疗费用大为节省。在上述老年病人的手术治疗中，经蝶显微手术与传统开颅手术相比，手术费用相差近50%。同时，经蝶显微手术外表无手术切口，多数病人手术后生活质量及信心都比开颅者好。

　　经蝶显微手术在国外，自20世纪70年代起就有大量报道。国内开展这一手术比国外晚10年左右。目前这一手术方法已被广泛用于临床，90%以上的垂体腺瘤可以应用该手术方法。老年病人，特别适用于经蝶入路。

　　经蝶显微手术入路又分为，经典的Hardy入路，即经口唇-蝶窦入路和经单鼻孔-蝶窦入路。我们认为，经单鼻孔入路较传统的Hardy入路创伤更小、手术时间更短，而手术野暴露相同。我们近年来，已全部改用经单鼻孔入路，肿瘤的全切率达90%以上。

　　近年来，由于神经导航技术、神经内窥镜技术和特殊磨钻等新技术的引入，拓宽了经蝶显微手术的应用指征，可用于微小肿瘤的术中定位、巨大肿瘤的切除判断和蝶窦气化不良病人，使手术的安全性、肿瘤切除率及高难度手术成功率得以提高。

　　当然，并不是所有垂体腺瘤都可做经蝶显微手术，约10%的病人由于肿瘤生长方式各异，如肿瘤长向鞍旁、海绵窦、前颅底、脚间窝，或肿瘤主体在鞍上、三脑室等，则不适合经蝶入路，可以选用其他手术入路。经蝶显微手术主要适用于：垂体微腺瘤、垂体大腺瘤、垂体瘤卒中、各种垂体囊性病变及蝶窦气化不良者。术后放疗选择

　　目前，在多数神经外科单位，为预防垂体腺瘤手术后复发，手术后大多采用放射治疗。其包括普通放疗和立体定向放疗，如γ刀和χ刀。我们在手术后，常规于三天内行增强磁共振成像检查，术后1月、3月、半年以及每隔1年行增强磁共振成像检查，了解有无残留病灶及动态观察垂体腺瘤有无复发，同时进行内分泌各项指标测定。

　　垂体腺瘤手术后放疗，会产生不同程度的垂体功能减退，随着时间的延长，发生率和减退程度都会增加。手术后10年，约有80%的病人会发生垂体功能减退。对于老年病人，放疗指征更应严格掌握，考虑到病人年龄较大，手术前已经有明显的垂体功能减退，如果手术后再行放疗，特别是普通放疗，会造成垂体功能的进一步减退，使病人生活质量更差。另外，垂体腺瘤为良性肿瘤，即使手术后残留少许，病人年龄较大，重新生长的速度很慢或多年不生长。对于老年病人，全切除者和次全切除者均可暂时不用放疗;如残留局限于一侧，距离视路尚有0.5cm以上者，可以采用γ刀治疗，治疗效果确切，对垂体功能的影响也不大;如果为泌乳素腺瘤，手术后有残留者，可以试用溴隐停治疗，每次2.5mg，每日2～3次，可以改善垂体功能，同时能抑制肿瘤生长。

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（实习编辑：陈俊琦）