超半数患者依从性不佳？！儿童恶性肿瘤患者的药物依从性该如何保证

　　儿童恶性肿瘤患者的治疗，除住院期间的静脉化疗外，还有部分需要院外的口服药物治疗。如急性淋巴细胞白血病（ALL）患者在前期强化、巩固治疗后，需要服用6-巯基嘌呤（6-MP）和甲氨蝶呤（MTX）维持治疗来降低复发率，确保长期缓解；慢性髓系白血病（CML） 患者需要长期服用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）进行靶向治疗。

　　既往研究表明，有27%-98%的儿童肿瘤患者存在用药不依从的情况，而有超过50%的儿童肿瘤患儿对维持治疗期间用药依从性不佳。2012年，美国儿童肿瘤协作组(COG)通过对327名ALL患儿进行研究发现，在维持治疗期间，即使对6-MP治疗的相对较低的不依从率(<95%)也会增加复发的风险。由此可见，口服药物治疗的低依从性在儿童恶性肿瘤患者中普遍存在，且严重影响着患儿的预后，需要引起儿科医生的关注。

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　　哪些因素影响儿童肿瘤患者依从性？

　　Yelena P.Wu等专门就儿童和青少年ALL患者维持期间口服药物依从性进行研究分析，文章发表在《儿科肿瘤护理杂志》上。其研究对象包括900名年龄在0-21岁的ALL患者，通过分析其维持治疗期间的药物持有率（提供药物天数总和/维持治疗天数总和）来计算用药依从性，结果显示，总的6-巯基嘌呤的依从性为85%，甲氨蝶呤的依从性为81%。

　　进一步通过对其性别、年龄、种族等因素比较研究发现：

　　➤ 患者年龄越大，药物依从性越差，如0-5岁患儿对甲氨蝶呤及6-MP依从性显著高于12-17岁及18-21岁年龄组。

　　➤ 白人，黑人/非裔美国人，亚洲人，西班牙人药物依从性低于其他种族。

　　➤ 儿童健康保险计划(CHIP)覆盖的患者的依从性显著低于商业保险或医疗补助保险的患者，而接受商业保险的患者的依从性又明显高于与接受医疗补助的患者。不同性别患者之间药物依从性无显著差别。

　　Nobuko Hijiya 和 Meinolf Suttorp在讲述如何治疗儿童和青少年慢性髓系白血病（CML）的文章中提到1例13岁的CML慢性期的男性患者，在服用伊马替尼治疗后反应良好，并在治疗24个月后达到BCR-ABL1融合基因的转阴（MR4）。但其在第30个月的时候出现了BCR-ABL1的转阳，且其拷贝数并呈指数倍增加，却并未检测到激酶位点的突变，后来该患者承认自己已自行停药4个月，原因是从网上了解到，深度分子反应的患者可以安全地停止TKI治疗，在未同父母或医生讨论的情况下擅自停药。青春期儿童由于叛逆和冒险行为增加，加之对药物副作用的关注，导致对治疗的依从性降低。

　　同时，研究表明，延长治疗时间、同时服用多种药物治疗和处于症状缓解期是30%至70%慢性病患者依从性差的原因，虽然在小儿恶性肿瘤如ALL中，故意不坚持维持治疗的情况很少发生(8%)，但有15%的患者反复出现忘记服药的情况。

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　　如何提高儿童肿瘤患者药物依从性？

　　医生方面可以采取的措施：

　　➤ 与患者和家长沟通制定推荐的服药时间表。

　　➤ 其他人员(如药剂师、护理人员、医疗助理、专科医生)来帮助强化药物治疗信息。

　　➤ 为患者提供宣教手册等资料。

　　➤ 与患者和家长共同讨论沟通药物的安全性问题，减少其对药物副作用的忧虑。

　　➤ 定期开具新处方（如每月或每周），强化其服药意识。

　　患者方面可以采取的措施：

　　➤ 将服药纳入日常生活作息中，每天固定时间服药（如睡前）。

　　➤ 使用服药盒，并记录每天服药量或漏服药情况。

　　➤ 使用视觉提示(例如，在冰箱上、镜子上的提示)。

　　➤ 请家庭成员或朋友提醒自己服药。

　　➤ 设置服药闹钟(在闹钟、手表或手机上)。

　　➤ 和父母签个协议，约定不忘记吃药可以得到奖励。

　　➤ 告诉医生自己漏服药物的剂量以及没有服药的原因，寻求解决方式。

　　➤ 利用电子设备：如具有提醒功能或当未能按时服时可以通过蓝牙等方式传送提醒给其他家庭成员的服药盒；下载可以提醒服药的手机APP。附着在药片上的电子微芯片可以作为胃酸的pH值传感器。一旦药片被吞下，就会有一个信号被发送到智能手机应用程序中进行记录。

　　儿童恶性肿瘤患者是一个需要特殊关注的群体，多种因素影响着其对治疗的依从性，在其治疗期间，尤其是长期口服药物治疗期间，需要医护、患者及家长三方共同努力，来提高其治疗的依从性，以达到最好的治疗效果。