了解癌症放疗的远期毒性

　　临床肿瘤学近年来所取得的成绩值得肯定,但同时抗癌治疗带来的远期毒性也必须引起关注。随着新疗法、新设备和新药物陆续进入临床实践,恶性肿瘤治愈率有了较大提高。据世界卫生组织(WHO)报告,约45%~50%的癌症患者可以根治,尤其是儿童和青少年患者的治愈率更高,大量的癌症患者可长期生存,随之而来的是,抗癌治疗远期毒性对患者生活质量的影响日益凸显。

　　远期毒性一般指抗癌治疗结束6个月后发生的不良反应事件,主要包括多器官、多系统的组织损伤,治疗引起的第二原发癌,以及生长发育受影响和过早衰老。远期毒性对患者健康的影响是多方面的,既有躯体的,也有社会心理的,会导致患者生活质量下降,严重时会导致生存时间缩短甚至死亡。放射治疗是抗癌治疗的主要手段之一,也是根治性手段之一,临床医师对其急性毒性反应诊治很积极,也关注治疗效果,但对远期毒性却重视不够。

　　放疗的器官损伤

　　放射治疗近年来发展迅速。随着分子显像、放射物理和生物学的研究进展以及计算机技术的加盟,放射治疗已进入精确放疗时代。虽然放射治疗的精确性得到了充分的保证,但同时也应该看到放射线对人体组织细胞的损伤是随机的,组织细胞吸收的放射线能量不会是“零”效应,只是大小不同而已。放射肿瘤学医师应十分注意正常组织的保护,尽量减少不必要的损伤。下表显示不同器官组织受到常规剂量分割照射后5年发生远期毒性的吸收剂量(TD5/5表示5年时5%患者出现远期毒性的照射剂量,TD50/5表示5年时50%患者出现远期毒性的照射剂量)。可以看到,导致不同组织和器官发生远期毒性的照射剂量差别非常显著,生殖器官卵巢、睾丸与肌肉组织的剂量相差几十倍。

　　肺 全肺照射(15~20 Gy)的放射性肺炎发生率高达90%,而且常常是致死性的。随着局部三维适形放疗(3D-CRT)、适形调强放疗(IMRT)、伽玛刀等新技术在临床的推广和应用,肺癌放射治疗靶区剂量可达75 Gy以上,受照射肺组织远期纤维化改变以及对肺功能和生活质量的影响均可以接受。由于受小剂量照射的肺体积增加,肺损伤出现了新的特点,在考虑V20(双肺接受照射剂量>20 Gy的体积百分比)、V30和全肺平均剂量(MLD)的基础上,也要考虑V5因素。

　　脑 神经系统照射后除了局部脑损伤外,智力下降(儿童更明显)、神经内分泌障碍也值得重视,临床上表现为智商下降、注意力不集中和生长激素、促性腺激素、促甲状腺素、促肾上腺皮质激素等分泌不足。美国明尼苏达大学的格尼(Gurney)等报告,1607例儿童和青少年脑肿瘤患者接受放射治疗,结果肿瘤得到控制,但43%的患者远期出现上述一种以上内分泌紊乱。

　　甲状腺 美国斯坦福大学医学院汉考克(Hancock)等对1787例霍奇金淋巴瘤长期生存者的分析显示,斗篷野照射后26年,1677例甲状腺受照射患者中67%出现甲状腺功能异常,主要表现为甲状腺功能减低(44%)。照射剂量若超过45 Gy,甲状腺功能异常发生率更高。

　　腹腔和盆腔器官 小肠受照射超过42 Gy可引起慢性肠炎,导致营养吸收不良、小肠黏膜溃疡甚至穿孔。睾丸癌或淋巴瘤患者经常需要行腹腔和盆腔照射,当累积剂量低于45 Gy,上述消化道并发症较少见。欧洲癌症研究和治疗组织数据中心的莫译(Moser)等分析了757例非霍奇金淋巴瘤(NHL)病例资料,发现小肠溃疡和穿孔的发生率分别为6%和5%。放射治疗可引起肾损伤和肾动脉狭窄,因此而导致的高血压和肾功能不全发生率分别为11%和8%。