晚期癌症的姑息性手术治疗

　　癌症病人的临床症状并非源于癌细胞本身，而是来源于癌细胞的积累对相应脏器造成的影响。某个脏器的组织细胞刚刚癌变时，人不会有不适的感觉，当癌肿以浸润、转移等形式发展到足以影响相应脏器的功能时，根据受累脏器的不同才会出现各种不适，即临床症状。即使如此，也会因为一些不适的感觉容易耐受，或经过简单的对症治疗即可缓解而不易引起重视。同时，人的内脏器官的定位感、疼痛感等都较迟钝也增加了癌组织发生、发展的隐蔽性。当受累的脏器的功能出现障碍，勉强能维持正常的生命活动时，临床症状才会比较明显，引起病人的重视而就诊。而当受累脏器的功能衰竭时，无法维持生命活动时，则机体死亡。所以，临床上收治的患癌病例多为进展期或晚期，早期癌因其对相应脏器的影响不大，不易产生症状而临床上相对较少。许多晚期或进展期的癌肿病例伴有广泛的或远处的转移，或因直接浸润邻近脏器而难以彻底根除癌肿，治疗过程中经常会涉及到姑息性治疗的问题。

　　随着社会经济的发展，生活水平的提高，人们对于妥善治疗晚期肿瘤病人的需求也在逐渐增长，许多以往放弃治疗或者采取消极治疗的病人都希望得到积极的救治;同时，医学技术的进步也为晚期肿瘤的治疗开辟了许多新的途径，许多以往无法治疗的肿瘤，或者肿瘤引起的痛苦症状都能够得到一定程度的治疗或控制。因此，晚期肿瘤病人的姑息性治疗越来越值得重视，怎样根据各种检查结果准确地评价不同部位的癌肿对机体的威胁，避免不合理的处置给病人带来的不利影响，使姑息性治疗更为合理，并逐渐走向规范化就成为临床肿瘤工作的重要任务。

　　姑息性手术(Palliative Care)是相对于根治性手术而言的，指能够减轻病人的症状却不能治愈基础疾病的治疗方法。包括姑息性肿瘤切除术和减状手术，前者指切除肿瘤的原发灶与转移灶的大部分，肉眼尚有癌残留;后者则根本不切除肿瘤，只是解除肿瘤引起的症状。实际上，无论是根治性手术，还是姑息性手术都是指施术者的主观行为，指手术本身。在临床实践中发现，即使主观上努力地实施了根治性手术，而在客观上却不一定都能够达到“根治”的效果，在一些晚期病例仍会出现癌残留。在胃癌的诊治中，对于胃癌根治术这种主观行为与术后所获得的客观结果都分别有明确的评价标准，日本的《胃癌处理规约》第11版中按手术清除的范围将胃癌根治术分为“R0~3(根0~根3)”等四种，同时，将手术的结果又分为治愈性、非治愈性等两大类，表示根治手术后是否还有癌残留，以此评价实施胃癌根治术所获得的客观结果。随着对癌的本质的认识的提高，以及对癌治疗的理解的深入，《胃癌处理规约》第13版中已将手术方式由根治范围改为清除范围：D0~3等四种;而将手术的结果由治愈程度改为根治程度：A、B、C三级，分别指手术切除的范围超过(A)或等于(B)或小于(C)癌浸润与转移的范围。虽然其中的C级手术结果与姑息性肿瘤切除术的本质相同，都是指手术后的癌残留，但两者的含义却略有不同，C级手术结果是指进行清除手术后的客观结果，而姑息性肿瘤切除术则是指手术治疗的主观行为与过程，通常是在预料到有癌残留的前提下策划手术方式，实施主观行为。合理的姑息性手术就是设计C级手术结果，使其利于病人的生存与生活。随着对肿瘤诊断水平的提高，临床上对于掌握癌肿浸润、转移规律以及对机体造成的危害的能力也不断在提高，使术前设计合理的姑息性手术方案成为可能。

　　癌具有自主生长的特性，脱离人体的正常调控，以浸润、转移的形式无限制地生长、发展。其结果，一方面不断地掠取机体的营养成分，无限地消耗机体，使其逐渐消瘦、衰弱;另一方面，癌的浸润与转移使所累及的脏器的功能受到相应的损害，最终脏器功能衰竭，机体死亡。实际上，绝大多数患癌病人最终死亡的原因是受癌所累的脏器的功能衰竭。从这一点来看，与心、脑血管等疾病不同，癌对人体的危害多是间接的，先通过浸润、转移影响相应脏器的功能，进而威胁人的生命。一般来说，从癌细胞的出现到能够影响受累脏器的功能需要一定的时间，等到出现相应脏器的功能障碍，再到其功能衰竭、最终机体死亡还有一段时间。因此，当某一脏器受累比较突出，出现功能障碍并首先危及人的生命时，以合理的方法修复、代替或维持该脏器的功能是能够延长病人生存时间或改善生活质量的，这就是姑息性治疗。对癌的根治性治疗在于努力地从根本上消除癌对机体的直接与间接的影响，姑息性治疗则是通过解除癌肿对机体最致命的威胁为病人赢得生存时间与生活质量，其为病人所赢得的是最致命的威胁解除后到癌肿导致的下一个致命的威胁出现之前的那段时间，这是对肿瘤进行姑息性治疗的出发点。

　　合理地进行姑息性手术，首先应全面评估分布于体内的癌肿的原发灶与转移灶，确认对重要脏器的功能影响最大、对生命的威胁最大的主要病灶。一般来说，主要病灶就是癌肿的原发灶，因为原发灶生长的时间长，对所在脏器的功能影响最大。转移灶的出现一般晚于原发灶，待其生长到足以影响相应脏器的功能时尚需要一定的时间，对机体的影响多晚于原发灶。但有时转移灶也会因为对机体的影响较为突出而成为需要首先治疗的主要病灶。例如：①转移灶生长过快的癌肿，象胃的肝样腺癌非常容易出现肝转移，且在肝脏的生长也很快，其发展的结果就可能会出现肝转移癌的发展快于原发的胃癌;②多发的转移灶集中于某一脏