王宝成教授畅谈肿瘤免疫治疗不良反应的管理

　　4月的青岛芳菲正艳，红砖绿瓦，碧海蓝天，CSCO第三届全国肿瘤免疫治疗高峰论坛于2019年4月26日-28日在青岛盛大召开。本届大会的主题为“免疫治疗中国发展年”，会议现场，医脉通特邀CSCO免疫治疗专家委员会主任委员、解放军第960医院王宝成教授就免疫治疗不良反应的管理等相关问题进行了详细解析。

　　医脉通：我们知道肿瘤免疫治疗在作用机制、疗效上都与传统治疗有一定的区别，那么能否请您从不良反应的特征和管理上，介绍一下irAE与传统治疗的不良反应是否有所不同？

　　王宝成教授：这是一个非常直观的问题，因为免疫治疗已经逐步进入临床，其毒副反应是我们不可回避的。免疫治疗的毒副反应与以往临床上常用的放化疗具有很大区别，首先是原理不同。化疗是细胞杀伤性的，没有选择性，化疗药物对于生长旺盛的细胞杀伤作用最强。而免疫治疗是通过解除人体免疫抑制状态，调动人体自身的免疫功能，调整和强化抗肿瘤的效应而产生治疗作用。所以免疫相关毒性的发生，是跟机体自身免疫系统功能的改变相关。

　　第二，表现形式不同。一般化疗的毒副反应主要是包括血液毒性、胃肠道反应、神经毒性、皮肤损害等等。而免疫治疗主要的毒性会集中在跟免疫相关的一些器官上，例如免疫相关性皮疹、免疫相关性甲状腺炎等，甚至于所有的器官都有可能出现。

　　第三，严重程度不同。一般情况下，化疗药物的剂量加大，不良反应也就增加。几乎所有接受化疗的患者都会出现一级甚至二级以上的不良反应，个别患者会出现三级甚至于致死性的毒副反应。但是免疫治疗相对而言耐受性更好，发生率更低。当然我们也要特别注意发生在重要器官的不良反应，如免疫相关的心肌炎，致死率高，值得关注。

　　医脉通：肿瘤免疫治疗在今年才正式进入我国临床，大多数临床肿瘤医生可能对irAE的认知和管理还存在欠缺。能否请您结合您丰富的肺癌治疗经验，给我国临床肿瘤医生提供一些irAE管理上的要点或者主要注意事项？

　　王宝成教授：新药在进行临床应用时，我们一定要充分了解它的作用原理以及毒副反应的原理。我们要清楚给患者应用之后，肿瘤和机体会发生怎样的变化。免疫治疗的过程比较复杂，可能见效比我们既往的放化疗要慢，同时还可能会出现假性进展。但是免疫治疗一旦起效，患者可能长期维持获益，这也是免疫治疗的特点。

　　管理免疫治疗的不良反应，一般我们提倡以下几个原则：一是要预防和评估。患者是不是免疫治疗的优势人群？能否进行免疫治疗？这些问题在治疗之前就需要进行评估和预防。二是要进行检测检查，密切观察患者用药后的变化情况。三是采取对策，出现免疫治疗不良反应后需要根据不同的分级进行相应的处理。最后还需要进行全程监测与管理。

　　医脉通：此次《CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》的发布，对我们中国的临床肿瘤医生、患者有哪些重要意义？

　　王宝成教授：关于免疫检查点抑制剂的毒性管理现有四大国际指南，包括NCCN指南、ESMO指南、SITC指南和ASCO指南，但这些指南引用的都是国外的数据，而《CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》是我国首部关于免疫检查点抑制剂治疗的临床管理指南，填补了我国免疫治疗缺乏中国元素的毒副反应管理指南的空白。

　　2018年有四个免疫检查点抑制剂在中国大陆上市，其中两个是进口药物，两个是我们的国产原研药物。在免疫治疗如火如荼的形势下，一定要让我们的医务人员，包括家属患者自身，都要了解免疫治疗毒副反应的特点，因此，指南的发布具有非常重要的意义。

　　我们在参考国外共识/指南的基础上，归纳总结了中国人群可能出现的毒副反应，同时根据循证医学证据和专家共识提供了毒副反应的处理方式。我想该指南对于我们的临床医生，特别是基层医生掌控免疫检查点抑制剂的毒副反应会是一个重要的参考工具。