靶向治疗还是免疫治疗？肿瘤专家：规范合理用药才是关键

　　也许你知道，肺癌是癌症中的头号杀手，但你更该知道，肺癌治疗手段变化也是最多、最快的肿瘤类型之一。当下，晚期患者的生存期正在逐渐延长，带癌生存超过5年、10年的患者已是越来越多。

　　例如，得益于经济和科技的迅速发展，2017年，第三代EGFR阳性晚期非小细胞肺癌靶向药物在中国上市，为耐药患者提供了新的治疗方案。中国肺癌精准治疗从此进入3.0时代。

　　2018年，我国首个肺癌PD-1单抗药物上市，中国大陆开启了免疫治疗时代，越来越多的肺癌患者有望跨越5年生存期，肺癌转变成为慢性疾病的可能性也在增加。

　　那么，这两种治疗方式究竟该如何选择？

　　实际上，在与肺癌做抗争的道路上，不少人关于肺癌治疗仍然存在各种认识误区，信息依旧鱼龙混杂，如何做好正确选择已成为当下关键。

　　对此，上海交通大学附属胸科医院肿瘤科主任、上海市肺部肿瘤临床医学中心主任陆舜教授表示，肺癌不是一个病，而是一组病，不同类型的肺癌治疗南辕北辙，所以不要跟风盲试药物。在选择治疗方案之前病理检测是必须的，一定建立在病理学基础上进行精准治疗。

　　聚焦诊断：68%肺癌患者确诊已是晚期

　　肺癌是世界上最常见的癌症，也是我国目前第一大癌。数据显示，我国每年新发肺癌患者约78.1万，因罹患肺癌而死亡的患者约62.6万，均居恶性肿瘤首位。

　　陆舜教授介绍，肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血、气促、低热等症状。而当上述这些症状持续超过2周，经过治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。

　　而当出现上述症状时，患者应及时去医院进行就诊。

　　目前，针对肺癌的诊断主要分为三种：影像学诊断、病理学诊断、分子学分型。其中，影像学诊断主要包括CT（计算机断层扫描）、MRI（核磁共振成像）等辅助检查；病理学诊断主要用于获取肺组织或细胞，鉴别肺癌类型（例如：鳞癌、腺癌等）；分子学分型主要基于肿瘤细胞不同的基因学特点，还有几百种肿瘤基因组的检测，一次性可以了解更多的肿瘤的基因特征。

　　“通过早期诊断，患者可以提早发现病症并实现有效治疗。但是，可惜的是，目前，68%的肺癌患者确诊时已是晚期，总体5年生存率不足5%。”陆舜教授说。

　　实际上，对于绝大多数晚期肺癌患者来说，已经失去了根治性手术的机会。如此，只能寄希望于后期的治疗。

　　靶向药：肿瘤治疗步入飞跃时代

　　肺癌治疗的手段一直在更新迭代。

　　1970年代，化疗药物开始用于肺癌治疗；1990年代，第三代化疗药物的出现，使得含铂双药化疗地位逐渐确立；2000年代，靶向治疗药物不断涌现；2010年代，免疫治疗异军突起；2018年，首个免疫检查点抑制剂PD-1单抗在我国获批……

　　而在免疫治疗以及靶向治疗出现前，晚期肺癌患者的选择通常只有化疗和局部放疗，在当时，晚期肺癌患者平均总生存期只有8-10个月。自2005年开始，中国非小细胞肺癌治疗正式进入靶向治疗时代。很多患者得以能活得更长，活得更好，甚至部分患者能够实现带瘤长期生存。

　　“中国晚期肺癌患者中位生存期在靶向治疗后得以显著增加，从以前的7个月增长到目前报道的37.5个月。同时，靶向药物较小的副作用也受到患者认可，在提升生存期的同时生活质量得以改善。”上海交通大学附属胸科医院主任医师，上海市肺部肿瘤临床医学中心首席专家廖美琳教授介绍。

　　如今，靶向治疗已经经历了一代、二代、三代药，对于耐药性进行了有效的把控。2017年，第三代EGFR阳性晚期非小细胞肺癌靶向药物在中国上市，能够选择性地抑制EGFR敏感突变和T790M耐药突变，显著延长耐药患者的生存期，为肺癌患者带来了新的治疗选择。

　　“至于什么样的患者适合靶向治疗，还是要看基因检测的结果。”廖美琳教授说，晚期肺癌患者在决定治疗方案之前，一定要进行基因检测，并根据检测结果采用对应的靶向药，如易瑞沙、特罗凯、凯美纳等，在亚洲，特别是我国，有EGFR基因突变的肺腺癌患者占到了50%左右，患者千万不要因为没有进行基因检测而错失良机。

　　而为了让患者不仅有药可用，还要用得起药，政府、企业与机构联手协作，从多渠道推进药物可及性。2018年，第三代肺癌靶向药物被纳入国家医保药品目录乙类范围；同年年底，第一代肺癌靶向药物进入国家4+7城市药品集中采购名单，都将推动药品大幅降价，切实减轻患者的经济负担。

　　免疫治疗：肿瘤治疗迎新时代“网红”

　　如果检测结果显示不适合用靶向治疗的患者该何去何从？

　　“10年来，无数患者受益于靶向药物可以活得更久，而下一个10年，依然会有更多肺癌患者渴望得到规范、保时、保量的治疗，诸多新药仍在路上。“廖美琳教授称，免疫治疗就很可能会成为未来肿瘤治疗的一大方向。

　　这样的治疗方式也让满头华发的廖美琳教授兴奋不已，如今，在85岁高龄之际，她兴奋地看到，免疫治疗作为一种创新治疗方式已成为肿瘤治疗研究领域的一大热点，可以为患者带去新的治疗选择。

　　其实，所谓肿瘤的免疫治疗，就是利用患者自身免疫系统杀伤或抑制肿瘤细胞。与传统的治疗方式不同，它并不直接针对肿瘤，而是动员人体自身免疫系统参与攻击。

　　据39健康网了解，目前在某些国家特定的癌症类型中，肿瘤免疫治疗已经成为和手术、放疗、化疗和靶向治疗并重的一种治疗方式，有望不断提升难治癌症的生存期预期，并改善癌症患者的生活质量。

　　“就肺癌而言，被批准的药物是在治疗转移性非小细胞肺癌方面。”廖美琳教授表示，“免疫治疗一旦有效，持续时间很长。这是目前我们以往治疗所达不到的。而活过10年对一个转移性肿瘤患者来讲，是非常了不起的事情。今后免疫治疗也是前途光明，不单单是抗PD-1，今后还会进一步，随着技术的加强，未来与生物学的结合会愈发紧密，治疗方式也会更上一层楼。”

　　事实也是如此。近年来，以肿瘤免疫治疗为代表的创新治疗手段，正在为广大肿瘤患者带来新的希望。自从2018年正式登陆中国以来，“肿瘤免疫治疗”更是一跃成为了肿瘤届的新“网红”。

　　陆舜教授也表达了类似观点，在他看来，免疫治疗如今已经有很大进展，彻底改变了包括肺癌在内的多种癌症的治疗现状。国外临床数据显示，晚期非小细胞肺癌患者的五年生存率从过去的不到5%提升到16%左右，带来了突破性的进展。

　　“免疫治疗不是最后一根救命稻草，对于没有EGFR/ALK基因突变的晚期非小细胞肺癌患者，在首次使用含铂化疗失败或无法耐受的时候应及早考虑肿瘤免疫治疗，二线患者无需进行PD-L1检测。” 陆舜教授说：“还有很多国产的药也在做适应症，要鼓励药厂不断拓展适应症、开展临床试验，并且鼓励病人加入临床试验。”

　　下一步：合理用药成重要方向

　　谈及肺癌治疗，廖美琳教授直言，继往走过的路虽然坎坷，但都值得。对于肺癌患者及家属而言，多活一个月都难能可贵。过往肺癌大部分确诊时即是晚期，而对于晚期患者，各种新疗法，包括分子靶向治疗、免疫治疗的进步，将使治疗更精准高效，并且低毒，未来晚期肺癌可能成为一种慢性疾病。

　　“现在单单肺癌的治疗方法有五种：手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗，未来也有可能会出现细胞治疗。但无论是哪种治疗，都应该将所有治疗方式联合起来进行考虑，也可以说是，无论技术怎么发展，化疗、放疗不能放弃，化放疗不能断。“廖美琳教授强调，此外，更为关键的还在于对于合理用药的把控。

　　对此，陆舜教授也表示认同，他介绍，化疗就像在整个花园喷洒除草剂，但这种方法未必能除掉所有杂草，同时也可能损害好的植物；靶向治疗就像直接对杂草喷洒除草剂，但好的植物仍然有可能受到损害。并且发展为对除草剂耐药，春风吹又生，杂草会重新生长；免疫治疗就像往土壤里添加除草肥料，这种肥料能够使土壤肥沃，帮助控制杂草，继而使花园恢复健康，但是土壤中肥料过多会对花园造成损害。

　　“当然，各种治疗都有优点，也会存在各种相关的不良反应。“陆舜教授说，不同于化疗和靶向治疗，肿瘤免疫治疗通过激活人体自身免疫系统杀伤肿瘤，由此引起相应器官出现炎性症状。但值得一提的是，免疫治疗引起的免疫相关不良事件发生率远低于化疗，只要早期处理，绝大多数可以逆转。陆舜教授建议，在整个治疗过程中及治疗结束后都应保持警惕，更应教育并鼓励患者监测和报告免疫相关不良事件症状。做到早发现、早报告、早处理。

　　据39健康网了解，针对合理用药，2018年，国家卫健委出台了《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》，以规范新型抗肿瘤药物临床应用，提高肿瘤合理用药水平。