KSThR共识声明：甲状腺结节的乙醇消融疗法|指南解读

　　导读

　　目前，微创治疗是用于甲状腺结节治疗的常规方法，20世纪90年代，出现了一种新的治疗方法，即乙醇消融（EA）治疗。但关于EA一直没有权威的声明或指南。鉴于此，韩国甲状腺放射学会（KSThR）于2018年发表了共识声明，声明中的建议内容均来自专家意见和相关文献。

　　甲状腺结节在临床中很常见，通过触诊的发现率为3%-7%，而通过超声波检查的发现率超过50%，不过大多数结节是良性和无症状的，只需要观察和定期检查即可。仍有10%-15%的甲状腺结节患者会出现明显的症状或外观变化，并且随着时间的推迟越来越严重。

　　目前对于减小甲状腺结节体积是否有益尚未定论，有可能增加长期骨质疏松或房颤的风险，因此，在最新的指南中不推荐使用促甲状腺激素（TSH）抑制疗法来治疗良性结节。一般建议对于症状明显的良性甲状腺结节采取手术切除治疗，但手术会导致颈部瘢痕形成并且费用昂贵，同时可能导致甲状腺功能减退，有2%-10%的患者还会导致并发症。基于以上因素，手术并不适合手术风险高或者拒绝手术的患者。因此，通过图像引导进行的非手术疗法，如EA和热消融术，可作为治疗良性症状性甲状腺结节的微创的替代方法。

　　EA是一种广泛用于纯囊性或主要囊性的良性甲状腺结节（囊性部分＞50%），近年来，EA也被用于治疗复发性甲状腺癌。但是对于已确认的复发局部治疗的甲状腺癌，手术治疗应作为第一选择。

　　使用EA治疗的适应证

　　1.囊性和主要囊性结节（良性结节） 对出现症状的良性纯囊性和主要囊性结节的首选治疗方法是甲状腺抽吸治疗，但复发率较高（≤58%）。因此，对于初次抽吸后出现复发性囊液积聚的患者，可以选择EA治疗。

　　EA可用于治疗复发性纯囊性结节，治疗后，结节体积减小85%-95%。对于具有典型良性表现（例如海绵状外观或囊内彗星尾巴伪影）的主要囊性的结节，EA应在至少1次良性细针穿刺活检（FNA）结果之后实施，治疗后，结节体积减小60%-90%。对于主要囊性但具有一些实性部分的结节，在进行EA之前至少有两次的良性FNA结果做支持，对于实性部分小于20%的囊性结节，治疗结果令人满意。据有关报道，使用EA治疗后甲状腺结节的复发率可降至20％以下。

　　2.功能亢进的甲状腺结节（良性结节）EA已被提议作为手术和放射性碘治疗甲状腺功能亢进结节的替代疗法。据相关报道，EA治疗后结节体积减小并且甲状腺功能亢进得到缓解。但随着结节的尺寸增大，治疗效果越差。EA对于体积小于30ml的功能亢进型甲状腺孤立性结节效果是最好的。最近有报道称，对于体积大于40ml的甲状腺功能亢进结节的效果同样很好。

　　在EA治疗囊性结节时，乙醇被限制在囊性空间内，因此，并发症的发生率很低。但当把乙醇注入实性结节时，由于对于泄漏程度难以控制，可能会导致不必要的并发症。所以，在针对大体积实性结节治疗时，EA的使用应受到限制。

　　3.复发性甲状腺癌（恶性结节） 目前，对于局部复发性甲状腺癌的主要治疗方法是手术治疗，之后进行放射性碘治疗和/或甲状腺激素治疗。与需要全身麻醉的手术相比，EA是一种侵入性较小的手术，安全并且易于重复操作，可降低并发症的风险。

　　在EA治疗之前，应通过超声引导细针穿刺活检（UGFNA）或冲洗甲状腺球蛋白（或降钙素）浓度的测量来确认复发情况。目前只有少数研究评估了EA治疗复发性甲状腺癌的疗效，但EA在复发性结节完全消失的治疗方面具有有限的效果。与射频消融术（RFA）相比，EA具有相对高的复发率。对于局部复发结节少于或少于3个且无远处转移的复发性甲状腺癌患者，可建议进行EA完全消融。EA也可用于肿瘤远处转移并复发的患者的姑息治疗。EA需要多次治疗（1-6次），复发肿瘤的体积越大，需要的治疗时间越长。因此，对于手术风险高或拒绝反复手术的患者，EA是局部复发性甲状腺癌的替代治疗选择。

　　EA治疗良性甲状腺结节的效果评价

　　目前，对于原发性甲状腺癌（恶性结节）缺乏使用EA治疗原发性甲状腺癌的数据，需要进一步研究。

　　通过结节体积减小程度和临床问题的改善（外观或压力症状的改善）来评估EA治疗良性结节的临床结局，结节体积小于1ml视为治疗成功，结节体积减小情况见表1。EA对囊性甲状腺结节非常有效，复发率低于20％。在以囊性结节为主的病例中，复发的病例多见于大型或血管性囊性结节，最近的一项研究报道指出，如果实性结节占比超过20％，EA的效果较差。

　　在针对于复发性结节的治疗中，RFA已被提议作为在EA之后的下一步治疗方案，因为RFA可以实现91%-92%的结节体积减小和改善EA之后出现的未完全解决的临床问题。虽然EA已被用于实性结节的治疗，但效果有限。

　　在一项为期10年的随访研究中，EA对于囊性结节的患者效果非常好，能够降低绝大部分人（94％）的50%结节体积。此外，由于囊肿体积减少，所有患者的囊肿相关症状均得到显著改善。在另一项为期9年的随访中，经过EA治疗后的患者中仅有6.5％出现了复发。

　　尽管EA对于纯囊性结节和主要囊性结节的治疗都是有效且安全的，但总体来讲，它对纯囊性结节的治疗效果比主要囊性的结节更好。

　　甲状腺良性结节的术后监测和消融指征

　　成像监测通常在消融后1-6个月进行。单次EA治疗后囊性甲状腺结节的体积平均减少65%-96.7％。如果存在持续症状或持续增长的囊肿，则可以再次进行EA治疗。如果连续三次消融后仍有体积超过1ml的囊性内容物，则应根据需要考虑除EA以外的治疗方法。对于自主性高功能甲状腺结节，应把甲状腺激素水平的正常化作为EA的治疗目标，而不是结节体积的减少。因此，除了后续的超声检查外，还需要进行血清甲状腺功能检查，包括测量TSH水平和进行放射性同位素扫描。

　　EA治疗的并发症

　　1.良性甲状腺结节 EA并发症的出现率低于RFA，但差异并不显著。并发症通常是轻度和短暂的，其中以穿刺部位局部疼痛最常见，另外可能出现血肿、面部潮红、醉酒感、声音嘶哑、呼吸困难和暂时性甲状腺功能亢进等症状。大多数患者会出现术后持续数分钟至数小时的轻微疼痛，可自行缓解或通过镇痛药来控制。甲状腺囊中的血管在穿刺时被针损坏会发生血肿并伴随疼痛，在术后紧压穿刺部位10分钟，则可以预防这种情况。

　　2.复发性甲状腺癌 EA的潜在并发症包括局部疼痛或不适、声音嘶哑，牙齿、下颌、头部、胸部的放射性疼痛以及肿瘤的针道转移（见表2）。在平均74个月的长期随访研究中没有出现延迟并发症。在大多数情况下，注射乙醇期间会发生局部疼痛或不适，大多数患者会感到在穿刺部位的轻微疼痛或不适，这种不适会在手术期间及手术后持续数分钟至数小时。疼痛可以自行消退或通过镇痛药控制。

　　由于声音嘶哑是喉返神经或迷走神经受损的重要并发症，所以当患者的病变位置位于甲状腺床或颈动脉鞘周围时，患者经常出现声音嘶哑的并发症，持续发作几天到几周，在3-6个月内自行恢复。EA治疗复发性甲状腺癌的病例中未出现永久性声音嘶哑的案例。其中神经损伤的原因是乙醇溢出到周围的软组织。肿瘤的针道转移是EA非常罕见的并发症，具有临床相关性，可能发生在EA后数月至数年。

　　结  论

　　相比抽吸治疗，EA应该是治疗纯囊性结节和主要囊性结节的首选。对于实性结节，EA体现的治疗效果有限并且可能需要多次治疗。对于复发性甲状腺乳头状癌，EA虽然可以减小肿瘤体积，但仍存在一定的局限性，应是治疗的次选。总之，与传统的手术治疗相比，EA具有价格低廉、操作简单（可在门诊完成）、并且副作用短暂的优点。此次的共识声明将有助于促进EA的临床应用。

　　医脉通编译整理自：Ethanol Ablation of the Thyroid Nodules： 2018 Consensus Statement by the Korean Society of Thyroid Radiology. Korean J Radiol 2019;20(4)：609-620.