10年前的肺癌患者和现在一样吗？丨中国数据分析

　　文丨Cindy

　　来源丨医学界肿瘤频道

　　我国国家癌症中心癌症筛查办公室石菊芳、代敏等开展的多中心回顾性流行病学调查表明，2005-2014年间中国肺癌的临床特征和医疗服务利用发生了明显变化。吸烟暴露持续高水平，女性患者、晚期疾病比例增加，主要病理类型转变以及医疗费用增加，均显示出中国肺癌预防和控制的潜在挑战和方向。不过，尽管肺癌临床特征发生了实质性变化，但主要治疗选择仍未改变[1]。

　　肺癌预后差，在中国人群中其5年生存率仅为19.7%，与美国、澳大利亚和欧洲国家的数据相似究[2-4]。但肺癌不同人口统计学和临床特征的人群之间生存率存在显著差异[2，5]。例如，在美国，局部肺癌患者的5年相对生存率为50.7%，而远处转移者仅为4.3%。因此，根据社会人口学特征和临床病理特征的分布来掌握人群水平的肺癌概况，是决定医学干预与预测患者预后的基础。但是，在全国范围内关于中国详细的肺癌临床特征的证据仍然很少。

　　该研究旨在探讨中国肺癌的临床表现及其在临床病理特征和医疗服务利用方面的发展轨迹。研究者从中国的7个地理区域选择2005-2014年间在三级医院诊断为原发性肺癌的患者，从病历中提取临床特征和医疗服务利用数据，并探索其10年变化趋势。

　　整体社会人口学和临床病理学特征

　　在纳入的7，184例肺癌患者中，4，802例于2005-2011年确诊，2，382例于2012-2014年确诊。表1列出了按省和年分布的病例情况。

　　所有纳入患者诊断时年龄的均数±标准差为58.3±10.1岁，男女比例为2.7 / 1.0（5，262 / 1，922），3，099例（43.1%）患者为当前吸烟者，992例（13.8%）为曾吸烟者。

　　关于临床分期，I期、II-IIIA期和IIIB-IV期患者分别为1331例（19%）、2，626例（37.4%）和3，056例（43.6%）。

　　腺癌是主要的病理类型，占40.9%，其次是鳞状细胞癌（39.1%）、其他（10.3%）和小细胞癌（9.7%）。

　　除社会经济状况（SES）水平、体重指数和合并症外，所有社会人口学和临床病理学特征在最近3年2012-2014年的患者与过去7年2005-2011年的患者之间均存在显著差异（表2）。

　　老年患者比例呈增加趋势

　　从2005年至2014年的10年间，年龄≥60岁患者比例从41.2%增加至56.2%（p <0.001），年龄＜60岁患者比例则呈下降趋势。2012-2014年间诊断时平均年龄略高于2005-2011年，这表明老年患者比例增加（年龄≥60岁）。

　　来自国家癌症登记处的数据显示，在中国老年人口的肺癌发病率是总人口的6倍多[6]。与发达国家的结果相比，该研究中中国肺癌诊断时的平均年龄为58.3岁，低于美国报告的71岁和澳大利亚报告的68岁[5]。人口老龄化的持续加速可能会进一步加剧老年人口的肺癌负担[7]。

　　男性比例下降，女性则增加

　　从2005年至2014年，男性肺癌患者的比例从76.5%降至68.1%（p <0.001），而女性患者比例则从23.5%增加至31.9%（p <0.001）。可见，男女比例随时间变化呈相反变化趋势。总的来说，肺癌患者性别比例可根据一般人群中性别相应比例乘以肺癌的性别特异性发病率来确定。人口数据显示，随着男性比例增加，女性比例在此期间略有下降[7]。癌症登记处的数据显示，女性的肺癌发病率显著增加，而男性则稳步下降[8-9]，这与该项研究结果一致。

　　男性患者平稳减少的主要原因可能是肺癌患者和一般人群的吸烟率略有下降。然而，女性的发病率趋势不能女性吸烟率不变来解释。二手烟暴露可能是一个主要的危险因素[10]。在从不吸烟的中国女性中二手暴露率高达71.6%，这估计占肺癌病例的24%。燃烧生物质燃料造成的室内空气污染，暴露于大多数中国传统女性，这占肺癌病例的近20%。其他因素包括结核病等肺部疾病的流行、住宅氡暴露和室外空气污染也可能导致女性肺癌患者增加的趋势。

　　吸烟率呈下降趋势

　　从2005年至2014年，肺癌患者的吸烟率从62.9%下降至51.1%（p<0.001）；当前吸烟者从45.7%降至38.2%（p <0.001），曾吸烟者从17.1%降至15.2%（p=0.002）。在男性肺癌患者中也发现了类似的趋势，而女性的吸烟率仍处于较低水平。

　　晚期患者比例呈增加趋势

　　从2005年至2014年，晚期癌症（IIIB-IV）的比例从41.9%增加至47.4%（p=0.002），而II-IIIA期的比例从41.9%降至31.5%（p <0.001）。低教育水平（小学或以下）患者的比例从31.7%增加至53.6%（p <0.001）。

　　在该研究中，IIIB-IV期患者比例增加，而II-IIIA期患者比例下降。在2004-2010年期间美国人口[11]以及2008-2012年期间英国人口[12]发现了类似趋势。尽管存有争议，先前的研究表明，SES较低的患者往往在确诊肺癌时处于疾病更晚期[13-14]。

　　教育水平是一个常见的SES指标。在该研究中，小学或以下教育水平的患者比例增加，一定程度上解释了肺癌晚期病例的增加。

　　腺癌取代鳞癌成为主要病理类型

　　从2005年至2014年，肺腺癌的比例从36.4%增加至53.5%（p<0.001），而肺鳞状细胞癌的比例从45.4%下降至到34.4%（p<0.001）。

　　该研究观察到腺癌的比例随着时间的推移而增加，超过鳞状细胞癌成为肺癌的主要组织学亚型，这与先前来自北京[15-16]和四川[17]以及其他国家如澳大利亚[5]、美国[18]和欧洲国家[19]单中心报告的研究结果一致。

　　关于诊断成像技术，大多数情况下（5，552例，77.3%）使用胸部计算机断层扫描（CT），而只有2，691例（37.5%）使用胸部X线检查。2，509例（34.9%）患者使用头部CT，2，211例（30.8%）患者使用头部磁共振成像（MRI）。只有448例（6.2%）患者使用正电子发射断层扫描-计算断层扫描（PET-CT）。支气管镜检查作为一种诊断技术，被用于4，517例（63.6%）患者。

　　与2005-2011年的患者相比，2012-2014年的患者更倾向使用胸部CT（p <0.001）、支气管镜检查（p <0.001）、头部MRI（p <0.001）和PET-CT（p <0.001），而更少使用胸部X线（p=0.017）和头部CT（p=0.007）。

　　在所有治疗中方案中，化疗最常用（2611例，36.3%），其次为手术（2，178例，30.3%），手术联合化疗（927例，12.9%）及化疗联合放疗（482，6.7%）。

　　诊断技术取得实质性改善

　　从2005年到2014年，胸部X线检查的应用从50.2%降至31.0%（p <0.001），但胸部CT应用从65.8%增至81.4%（p <0.001）。头部MRI的使用率持续增加，从8.8%增至40.7%（p <0.001），而伴随着头部CT使用减少（p = 0.015）。支气管纤维镜检查的使用从55.3%增至68.8%（p <0.001）。PET-CT的使用从0.7%显著增加至9.3%（p <0.001）。

　　从胸部X线转向胸部CT，从头部CT到头部MRI，纤维支气管镜检查和PET / CT的应用越来越多，虽然其应用比率似乎低于临床指南的建议，但其为中国肺癌的更好诊断提供了有价值的帮助。

　　治疗方案保持不变

　　在所有治疗方案中，化疗和手术是最常用的两种治疗选择，在2005-2014年期间保持稳定，分别为从36.0%到36.4%（p = 0.497）和从28.8%到32.0%（p = 0.290）。详见图2。对于治疗方案组成未发生改变的原因，需要进一步探索。

　　每位患者的平均总医疗费用支出为54，376（95%CI：53，137-55，614）元人民币，诊断后一年内的平均医疗费用略低（49，689元人民币，95%CI：48，736-50，642元人民币）。

　　平均临床就诊次数为每位患者2.9（95%CI：2.8-2.9）次，平均住院天数为每位患者43.8（95%CI：42.7-44.8）天。每次临床就诊的相应平均支出和每位患者的日均支出分别为24，838（95%CI：24，398-25，279）元人民币和1，505（95%CI：1，458-1，552）元人民币。

　　最近3年组和过去7年组之间的医疗支出存在显著差异（p <0.001）。

　　作者指出，肺癌诊治所产生的医疗费用对患者家庭和社会造成了严重负担。为缓解癌症患者的经济负担，我国政府已经启动一些政策，如在国家医疗保险中包括一些靶向治疗药物[20]和免征进口抗癌药物的关税[21]。

　　临床就诊次数略增加，住院天数显著下降

　　每位患者的平均临床就诊次数略微增加，从2005年2.3次增至2014年2.6次（p <0.001，图3e），而住院天数从2005年的50.8天显著降至2014年的36.0天（p <0.001，图3f）。

　　相应的，每位患者每次临床就诊的平均支出从2005年的21，513（95%CI：20，341-22，685）元人民币增加到2014年32，926（95%CI：31，237-34615）元人民币（p <0.001，图3c），每位患者的日均支出从2005年的902（95%CI：870-933）元人民币增加到2014年2，143（95%CI：1，938-2，348）元人民币（p <0.001，图3d）。

　　作者指出，这是首项关于中国肺癌2005-2014年的多中心回顾性流行病学调查。由于研究局限性，其可能存在选择偏倚、信息偏倚、潜在混杂因素等，结果应谨慎解读。

　　结语

　　针对中国肺癌患者的人口统计学和临床病理学特征、医疗服务利用和医疗费用情况，该项多中心回顾性流行病学调查描述了一个完整的视图和变化轨迹。吸烟暴露持续高水平、男女比减小、晚期患者比例增加、主要病理亚型转变均显示出中国肺癌预防和控制的潜在挑战和方向。从中得到的启示是，需要将最新的临床指南传播给各级医生，以使患者受益；日益增加的医疗支出对决策者优先考虑未来资源分配具有潜在影响。