掌握这八步，轻松应对化疗相关性呕吐

　　文丨因果

　　来源丨医学界肿瘤频道

　　化疗所致恶心呕吐（CINV）是指由化疗药物引起或与化疗药物相关的恶心（以反胃和/或急需呕吐为特征的状态）和呕吐（胃内容物经口吐出的一种反射动作）。

　　CINV是最常见的化疗不良反应，易造成代谢紊乱、营养失调及体重减轻，对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，更是患者畏惧化疗、生活质量下降和依从性下降的重要原因之一。

　　CINV的出现会严重影响患者的生活质量及化疗的实施和疗效，若控制不佳，对临床工作和患者治疗均会带来严重影响。

　　CINV的分类

　　CINV通常可分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性5种类型。

　　急性恶心呕吐一般发生在给药后数分钟至数小时，并在给药后5-6h达高峰，但多在24h内缓解。

　　延迟性恶心呕吐多在化疗24h之后发生，常见于顺铂、卡铂及环磷酰胺等化疗时，可持续数天，一般持续2-5d。

　　预期性恶心呕吐是指患者在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后，在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐。

　　爆发性呕吐是指即使进行了预防处理但仍出现的呕吐，并需要进行解救性治疗。

　　难治性呕吐是指以往的化疗周期中使用预防性和（或）解救性止吐治疗失败，而在后续化疗周期中仍然出现的呕吐（需除外预期性呕吐）。

　　化疗期间致呕吐的高危因素

　　在多种相关因素中，性别、年龄、低酒精摄入和晕车是急性CINV的相关因素，化疗类型、年龄较轻及女性是发生CINV的独立危险因素。

　　伴有4-6种高危因素的患者即使在预防性止吐方案的前提下，仍有76%的患者发生CINV，显著高于不伴有任何高危因素的患者（仅为20%）。

　　在使用中高致吐风险化疗方案且已行预防性止吐的人群中，可收集性别、年龄、饮酒史、孕吐史、前庭功能障碍、体表面积、化疗致吐风险及止吐方案等信息利用已有部分国内数据支持的列线图（图1）来个体化预测患者CINV的发生概率。

　　化疗致恶心呕吐的预防和治疗

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　　高度致吐风险静脉化疗药物的预防

　　目前常用的止吐药物包括5-羟色胺受体拮抗剂（5-HT3 RA，包括第一代托烷司琼、昂丹司琼、格拉司琼，第二代长效抑制剂帕洛诺司琼等）、多巴胺受体阻滞剂（甲氧氯普胺等）、神经激肽1受体拮抗剂（NK-1 RA，包括阿瑞匹坦等）、吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪等）、糖皮质激素（地塞米松）等。

　　有研究显示不含有NK-1 RA的三联方案，即奥氮平联合地塞米松（DXM）和5-HT3 RA在预防高度致吐风险化疗方案所致的急性和延迟性CINV方面，与经典的三联方案（NK-1 RA、地塞米松和5-HT3 RA）相比，其有效率相似。

　　目前国内专家共识推荐对于高度致吐风险的静脉化疗方案，急性CINV首先推荐给予5-HT3 RA+DXM+NK-1 RA±劳拉西泮进行预防性止吐。

　　备选方案有：5-HT3 RA+地塞米松+NK-1 RA+奥氮平、5-HT3 RA+地塞米松+奥氮平。

　　对于高度致吐风险的静脉化疗方案，延迟性CINV首先推荐给予地塞米松+NK-1 RA±劳拉西泮，亦可选择地塞米松+NK-1 RA+奥氮平（或米氮平）、地塞米松+沙利度胺进行预防性止吐。

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　　中度致吐风险静脉化疗药物的预防

　　目前国内共识认为对于中度致吐风险的静脉化疗方案，急性CINV首先推荐给予5-HT3 RA+地塞米松±NK-1 RA±劳拉西泮进行预防性止吐。

　　对于中度致吐风险的静脉化疗方案，延迟性CINV首先推荐给予5-HT3 RA＋地塞米松±NK-1 RA±劳拉西泮进行预防性止吐，如第1天给过NK-1 RA，亦可选择NK-1 RA±地塞米松±劳拉西泮进行预防性止吐。

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　　低度致吐风险静脉化疗药物的预防

　　对于低度致吐风险的静脉化疗方案，急性CINV可选用5-HT3 RA、地塞米松、甲氧氯普胺、异丙嗪、丙氯拉嗪之一+劳拉西泮进行预防性止吐。

　　对于低度致吐风险的静脉化疗方案，目前国内共识认为延迟性CINV无需常规预防。

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　　轻微致吐风险静脉化疗药物的预防

　　对于轻微致吐风险的静脉化疗方案，急性和延迟性CINV均无需常规预防。

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　　口服化疗药物致吐的预防

　　对于中-高度致吐风险的口服化疗方案，急性CINV推荐给予5-HT3 RA±劳拉西泮进行预防性止吐，其中的5-HT3 RA推荐给予口服剂型，以增加患者给药的便利性和舒适性；延迟性CINV无需常规预防。

　　轻微-低度致吐风险的口服化疗方案，急性和延迟性CINV均无需常规预防。

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　　对接受多日化疗患者的止吐方案推荐

　　对于高度及中度致吐风险的多日化疗方案，推荐5-HT3 RA+地塞米松+NK-1 RA±劳拉西泮作为预防CINV的标准治疗，同时推荐连续使用至化疗结束后再持续2-3d。

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　　已进行预处理

　　但治疗中仍出现呕吐患者的处理

　　对于已经进行了预处理但治疗中仍出现呕吐的患者需立即重新审视该次的止吐方案，并重新评估药物致吐风险、疾病状态、并发症和治疗，注意各种非化疗相关性致吐原因，如脑转移、电解质紊乱、肠梗阻、肿瘤侵犯至肠道或其他胃肠道异常，或其他合并症。

　　除对部分非化疗相关性致吐原因进行对因干预外，首先考虑临时增加一种不同类型的止吐药物，少量研究提示调整5-HT3 RA的给药强度和频率或换用另一种5-HT3 RA进行解救亦有可能有效。

　　临床上，除5-HT3 RA外，建议解救用选备药物/治疗包括异丙嗪、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺、奥氮平、劳拉西泮、氟哌啶醇、屈大麻酚、大麻隆、东莨菪碱、奥美拉唑及针灸等。

　　当爆发性呕吐控制后，建议持续给药巩固一段时间，而非按需给药；当不能控制时，建议再次评估，并重新开始前述步骤，直至爆发性呕吐得到持续控制。

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　　如何根据前1个疗程的止吐情况

　　制定下1个周期的止吐方案

　　目前，国内共识尚无推荐来根据前1个疗程的止吐情况制定下1个周期的止吐方案，但前1个疗程出现过爆发性呕吐的患者，推荐下1个周期采用更高级别止吐方案或依据爆发性呕吐有效控制药物调整下1个周期止吐方案。

　　可以尝试Dranitsaris评分系统，该评分系统基于患者特征，如年龄、心理预期、睡眠时间、既往孕吐、是否接受蒽环或铂类药物、是否在家服用止吐药，以及既往是否出现过CINV和化疗程数等进行评分，≥16分的患者在下一次化疗时≥2级CINV发生率可达60%以上。

　　该评分系统有87.4%的灵敏度，虽然特异性仅为38.4%，但使用该CINV风险评分算法及在线工具仍可有效针对每例患者的治疗方案及个体情况，更准确便捷、更个体化的预测其CINV发生风险，从而优化患者的CINV管理和后续疗程调整用药。