关于《肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识（2018版）》的九个问题

　　文丨JADE SNOW

　　来源丨医学界肿瘤频道

　　肿瘤化疗所致血小板减少症（Chemotherapy induced thrombocytopenia，CIT）是指抗肿瘤化疗药物对骨髓产生抑制，导致外周血中血小板计数低于正常值的一种常见的肿瘤治疗并发症，是临床常见的血液学毒性反应。

　　2018年9月，中国临床肿瘤学会发布最新版的《肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识》，是以2014年版本的修订和更新。时隔四年，看一看新版有哪些要点呢？

　　01

　　为什么会发生CIT？

　　CIT发生的主要原因是化疗药物对巨核系细胞的抑制作用所导致的血小板生成不足和血小板过度破坏，通常在化疗后3~4天出现。随着疗程的累加，对于同一患者引起的CIT会越来越严重，这主要是由于化疗药物剂量的累积而造成持续骨髓抑制所致。

　　02

　　CIT有什么危险？

　　CIT可能造成患者化疗药物剂量降低、化疗时间延迟、甚至终止化疗，还可能增加患者的出血风险，从而危及患者生命健康，并影响治疗效果。

　　外周血小板正常值范围是100~300×109/L，低于100×109/L即为血小板减少症。

　　当低于50×109/L时，可引起皮肤或黏膜出血，同时患者在承受手术和侵袭性创伤性检查中存在一定风险；

　　当低于20×109/L时，有自发性出血的高危险性；

　　当低于10×109/L时，有自发性出血的极高危险性。

　　03

　　有哪些手段治疗CIT？

　　CIT的治疗包括输注血小板和给予促血小板生长因子。促血小板生长因子有重组人白细胞介素11（rhIL-11）、重组人血小板生成素（rhTPO）、TPO受体激动剂罗米司丁和艾曲泊帕。目前在中国大陆只有rhIL-11和 rhTPO被国家食品药品监督管理总局批准用于治疗肿瘤相关的血小板减少症。

　　04

　　何时选择输注血小板？

　　血小板输注是对严重血小板减少症患者最快、最有效的治疗方法之一，然而血小板输注会潜在带来感染艾滋病及丙型肝炎等获得性传染病毒疾病的风险，以及可能出现一些与血小板输注相关的并发症，还可能因产生血小板抗体而造成无效血小板输注或者输注后免疫反应。

　　所以需要规范化输注血小板：

　　发生CIT且有出血症状时，需输注血小板或输注血小板的同时给予rhTPO；

　　发生CIT但无出血症状时，血小板计数≤10×109/L，需预防性输注血小板或输注血小板的同时给予rhTPO；血小板计数＞10×109/L时，不建议输注血小板。

　　05

　　何时应用rhTPO？

　　发生CIT，无论是否有出血症状，只要血小板计数低于75×109/L，即可应用。可于化疗结束后6~24小时皮下注射，剂量为300U/kg·d，1次/d，连续应用14d。使用过程中应定期检查血常规，一般一周2次，特殊患者可根据情况隔日1次，密切注意外周血血小板变化，当血小板≥100×109/L或血小板较用药前升高50×109/L时，应及时停药。

　　06

　　何时应用rhIL-11？

　　对于不符合血小板输注指征的血小板减少患者，实体瘤患者应在血小板计数25~75×109/L时应用rhIL-11。推荐剂量为25~50μg/kg，皮下注射，1次/d，至少连用7~10d，至化疗抑制作用消失且血小板计数≥100×109/L或至血小板较用药前升高50×109/L以上时停药。

　　该药会引起过敏或超敏反应，包括全身性过敏反应，应用时需注意监护；肾功能受损患者必须减量使用，严重肾功能受损、肌酐清除率＜30ml/min者应减少至25μg/kg；老年患者，尤其是有心脏病史患者慎用；应用时密切关注患者体重和心肺肾功能。

　　07

　　使用具有心脏毒性化疗方案的患者应选择哪个药物升血小板？

　　rhTPO和rhIL-11的比较分析显示，rhTPO的不良反应更少，症状一般轻微，且不会诱发心脏问题，因此建议使用具有心脏毒性化疗方案的患者或有心脏病史患者应选择rhTPO。

　　08

　　CIT是否需要预防？

　　CIT需要二级预防，是指对于出血风险高的患者，为预防下一个化疗周期再发生严重的血小板减少，预防性应用促血小板生长因子，以保证化疗的顺利进行。

　　符合下列条件之一者，需进行二级预防：

　　上一个化疗周期血小板最低值＜50×109/L者；

　　上一个化疗周期血小板最低值≥50×109/L但＜75×109/L者，同时满足以下至少一个出血的高风险因素：1）既往有出血史；2）接受含铂类、吉西他滨、阿糖胞苷、蒽环类等药物化疗；3）易导致血小板减少的靶向药物和易导致血小板减少的化疗药物联用；4）肿瘤细胞骨髓浸润所导致的血小板减少；5）ECOG体能评分≥2分；6）既往接受过放疗或者正在接受放疗，特别是长骨、扁骨（如骨盆、胸骨等）接受放疗者。

　　09

　　何时进行二级预防？

　　可以在化疗结束后1~2天内开始使用rhTPO或rhIL-11；

　　已知血小板最低值出现时间者，可在血小板最低值出现的前10~14天皮下注射rhTPO，300U/kg·次，每日或隔日1次，连续7~10天；

　　对于采用GC或GP方案者，可以在本周期化疗第2、4、6、9天皮下注射rhTPO，300U/kg·次。

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