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肿瘤急症猝不及防!出现肿瘤溶解综合征该怎么办?

2018-09-05 00:35:55医学界A+

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作者:Cloudy

来源:医学界肿瘤频道


  肿瘤溶解综合征(The Tumor Lysis Syndrome, TLS)是发生在肿瘤生长迅速、具有大肿块、或肿瘤对化疗敏感的病人中的一组代谢症候群。它的发生会带来各种代谢异常包括高磷血症高钾血症低钙血症高尿酸血症和氮质血症,最终可诱发急性少尿性肾衰竭。

  因此,它具有潜在的致命性,是肿瘤治疗过程中需要紧密提防的急症。

  一

  肿瘤溶解综合征有哪些危害?

  一、肿瘤溶解综合征的产生

  

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  肿瘤溶解综合征发生机制图

  肿瘤细胞是罪魁祸首:肿瘤溶解综合征最常发生在细胞毒药物治疗后,肿瘤细胞死亡裂解,细胞成分进入血流,核酸分解代谢最终导致生成尿酸,磷、钾则直接入血,三者最后通过肾脏排泄。肿瘤细胞裂解释放的细胞因子则诱发机体低血压和炎症。

  累积>排泄是直接原因:当磷、钾、黄嘌呤、尿酸的累积比排泄更快时,TLS就会产生。肿瘤细胞裂解释放的细胞因子可诱发低血压和炎症从而导致急性肾损伤,造成磷、钾、尿酸等的排泄减少,增加TLS发生的风险。

  反过来,TLS产生后,肾脏中各种肿瘤细胞分解产物的沉积可损伤肾小管,进一步加重肾脏损伤,同时加剧高磷血症、高钾血症、低钙血症、高尿酸血症和氮质血症的发生。

  二、肿瘤溶解综合征危害多多

  

32


  二

  肿瘤溶解综合征的分类?

  TLS可分为实验室TLS与临床TLS,前者的判别只要依靠实验室检查结果,可用于发现尚无临床症状但已经出现TLS的患者,后者则将实验室检查指标同临床症状相结合,便于有症状患者的早期识别,主要具体判断依据如下表:

  

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  三

  肿瘤溶解综合征处理三部曲

  

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  一、肿瘤溶解综合征的危险因素

  早期诊断和识别有发生肿瘤溶解综合征危险因素的病人对降低发病率和死亡率极其重要。已经证实的肿瘤溶解综合征危险因素包括肿瘤相关因素、个体病人的特点和所用的化疗方案。

  1. 肿瘤相关因素

  TLS的发生与肿瘤类型息息相关,一般多见于血液系统的肿瘤。

  ① 白血病急性淋巴细胞白血病(ALL)、急性髓系白血病(AML)[尤其是伴发inv(16)染色体异位者]、慢性淋巴细胞白血病(CLL)和慢性髓系白血病(CML)、伯基特白血病。

  ② 淋巴瘤:非霍奇金淋巴瘤(NHL),尤其是伯基特淋巴瘤。

  2. 病人个体因素

  ① 存在巨块的病变(瘤体>10cm)

  ② 血清乳酸脱氢酶(LDH)>2×ULN

  ③ WBC > 25×109/L

  ④ 存在高尿酸血症,尿酸> 450mmol/L(7.5mg/dL)

  ⑤ 存在肾功能不全、尿量减少

  3. 治疗方案因素

  临床上肿瘤溶解综合征的发生风险与肿瘤治疗后的快速缓解是呈正比。因此,对新的治疗药物产生快速缓解的病人,其患肿瘤溶解合征的风险也随之增大。

  某些疾病使用特定的细胞毒性药物也与肿瘤溶解综合征有关,如应用氟达拉滨和雷利度胺治疗CLL。

  无明显关系的病人(如转移性结肠癌),当治疗方案中包括新型的、高度活性的药物如西妥昔单抗时,也可能会发生肿瘤溶解综合征。

  二、肿瘤溶解综合征的危险分层与分级

  结合患者的具体情况进行危险因素判别后,下一步是对患者进行危险分层。

  

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  通过危险分层,可以初步了解哪些患者可能是得TLS的危险人群,同时还可根据其实验室检查血肌酐的数值或是肌酐清除率和相关的临床症状进行TLS的分级。以便及时识别出TLS患者,并采取相应的干预措施。

  

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  三、肿瘤溶解综合征的预防和治疗

  由于 TLS 发生后的病死率较高,尽早发现尤为重要,在发现 LTLS 时给予尽早治疗,会改善治疗的结果。通过对患者危险因素的识别,进行危险分层乃至是TLS分级后,接下来就是进行预防和相关的治疗了。

  1. 高危患者的处理

  

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  注:

  目标尿量:80-100 mL/m2/h

  水化溶液:5%的糖水和/或0.9%的生理盐水

  避免加入钾离子

  碱化:仅适用于合并代谢性酸中毒的患者


  既往曾采用碳酸氢盐碱化尿液以增加尿酸的溶解度,但目前指南并不推该方法,因为磷酸钙的溶解度在pH>7.5的情况下会降低,从而增加其在肾小管中的沉积。作为碱化尿液的替代方法,预防性使用拉布立酶可有效降低尿酸水平。

  针对别嘌醇使用后导致的黄嘌呤和次黄嘌呤的累积,这种累积可能诱发的黄嘌呤肾病或尿路病的,目前有研究认为增加尿量是有效的预防方法。

  另外如患者需快速水化,则输液200-250ml/h(2-3L/d)。

  2. 低危患者的处理

  

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  3. TLS处理常用药物梳理

  ① 高尿血症治疗常用药物

  

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  ② 高钾血症:

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  ③ 高磷血症/低钙血症

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  四

  擦亮眼睛,肿瘤溶解综合征重在预防

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  TLS是常发生于全身性化疗的肿瘤患者中,但也可自发于盖度增殖的肿瘤病人中。TLS早期常无明显症状,可仅在进行实验室检查出现特征性代谢指标异常时才偶然发现。但一旦TLS出现进展则可带来高钾血症、高尿酸血症、高磷血症等,并可并发肾衰竭、心率失常、癫痫发作甚至猝死。因此,TLS也被认为是一个真正的肿瘤“急”症。

  指南认为,要对抗TLS,关键在于在治疗的早期对危险因素进行识别、密切监测可能发病的高危患者、及时采取合适的干预措施。愿诸位,在临床眼明心亮,预防与治疗双管齐下,将肿瘤溶解综合征及其的并发症安排得明明白白,顺顺利利与其say bye bye。



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