阿片类药物与癌痛治疗

一.阿片类止痛药的特殊优势 1.止痛作用强　阿片类药物的止痛作用明显超过其他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较，阿片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统——大脑和脊髓，能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号的传递，从而获得强镇痛效果。 2.长期用药无器官毒性作用　阿片类药的中枢性镇痛作用的机制提示，其强镇痛作用并非意味着同时会出现更多不良反应。阿片类药物本身对胃肠、肝、肾器官无毒性作用。 3.无封顶效应　当病人的疼痛因肿瘤进展而加重时，或用阿片类药止痛未达到理想效果时，可通过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果，其用药量无最高限制性剂量。让病人了解阿片类药具有无封顶效应的特性，可以解除病人对使用阿片类止痛药的恐惧和担忧，如担心“过早”使用阿片类止痛药，会导致今后当肿瘤病情恶化疼痛加重时阿片类药治疗无效，或无强镇痛药可选择等顾虑。

二.更实用更安全的新剂型和新品种 阿片类药物的新剂型及新品种，不仅更实用、更方便，也使药物滥用的风险降低。除吗啡控释片及缓释片外，阿片类止痛药的新剂型及新品种包括羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂、吗啡直肠栓剂、羟考酮直肠栓剂、芬太尼粘膜含剂等。芬太尼缓释透皮贴剂属强阿片类镇痛药，持续作用72小时，适于进食困难、严重恶心呕吐或便秘的癌症疼痛患者。盐酸羟考酮控释片（商品名：奥施康定，oxycontin）也是强阿片类镇痛药，其有效成分为羟考酮，属于纯阿片受体激动剂，止痛作用无封顶效应。盐酸羟考酮控释片的主要特点是：(1)止痛作用迅速而持久：药物吸收呈双相吸收峰，38％即时释放,62％缓慢释放,因此用药后1小时以内可快速起效、平稳持续镇痛达12小时；(2)高效：口服生物利用度达87％,个体差异小，镇痛强度是吗啡的2倍；(3)方便：12小时服药一次；剂量调整方便快捷，用药1.6～2天内可达稳态血药浓度，适用于中度和重度癌症疼痛治疗；(4)安全：活性代谢产物浓度低，临床长期用药出现代谢产物积蓄现象的危险性低。

三.阿片类药物医疗消耗量增加并未增加药物滥用危险 人们担心阿片类药物在癌症疼痛及医疗中的广泛应用，是否会导致阿片类滥用也随之而增加？美国的药物滥用警告网络（drugabusewarningnetwork,简称dawn系统）回顾性调查分析发现1990～1996年全美吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮等4种阿片类药物的消耗量分别增长59％、27％、23％和19％。相反，哌替啶的消耗量减少了35％。然而,在此期间,除吗啡滥用人数略有所增加（从838人增至865人,增加3％）,其他阿片类止痛滥用人数明显减少：芬太尼从59人减至24人,减少59％；羟考酮从45262人减至3190人,减少29％;氢吗啡酮从718人减至609人,减少15％;哌替啶从1335人减至806人,减少39％。此外，1996年阿片类药物滥用人数仅占所有药物滥用人数的3.8％,也较1990年（5.1％）降低。调查结果显示，阿片类止痛药医疗用药并未增加阿片类药滥用的危险。

四.不推荐使用或有争议的阿片类药 不推荐使用的阿片类药包括：哌替啶、阿片激动/拮抗混合剂（如喷他佐辛、布托啡诺、纳布芬）、部分激动剂（如丁丙诺啡）。美国在阿片类药物医疗总消耗量明显增加的同时，哌替啶的医疗用药量却降低。反映出人们已逐渐意识到哌替啶在治疗慢性疼痛方面的缺陷，如作用时间较短、毒性代谢产物半衰期长易蓄积等。喷他佐辛等治疗对阿片药产生依赖性反应的患者,突然停药可产生戒断症状，止痛作用有限，可能产生不愉快的精神症状(如烦躁不安,幻觉)。丁丙诺啡的止痛作用有限，而且可产生戒断症状。 可待因是who推荐用于中度疼痛的弱阿片类药。然而，与其他阿片类止痛药相比较，可待因止痛作用相对较弱。可待因与吗啡的等效止痛剂量为10∶1。可待因的用药剂量增加到一定程度时，止痛作用增加不显著，但不良反应增加。因此，美国及欧洲不少学者提出，可选择强阿片类药物取代可待因，中度疼痛小剂量强阿片类药物更安全有效。

（实习编辑：纪桂元）