每年一半食管癌死亡患者在中国，最具“中国特色”的癌症如何防治？

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2018-01-26 00:30:37医学界

　　食管癌是常见的消化道肿瘤，在我国恶性肿瘤发病率、死亡率中分别排第五位和第四位。但从全球范围来看，我国食管癌发病率世界排名第一，每年因食管癌死亡的患者中约有一半是中国人（全世界每年约有30万人死于食管癌，而我国每年平均死亡率约15万人）。

　　食管癌为什么如此具有“中国特色”？又该如何筛查治疗？2017年全国肿瘤防治宣传周，《医学界》特邀上海市胸科医院胸外科李志刚教授讲述食管癌筛查诊疗的过去、现在和未来，满满干货，千万别错过！

　　除了发病率死亡率，中国食管癌还有这2大特色

　　• 明显的区域高发性

　　我国河南、河北，太行山两侧区域，食管癌发病率比全世界平均水平高出100倍左右。此外，我国江苏北部、浙江沿海地区、广东部分地区、四川北部地区、福建莆田、漳州等地也都是相对高发的地区。

　　• 9成患者为鳞癌

　　我国食管癌以鳞状细胞癌为主，以上海胸科医院诊治病人情况看，大概 95% 的食管癌患者为鳞状细胞癌，而西方国家则以食管腺癌为主。

　　食管鳞癌具有其自身很强的组织生物学特点，包括多区域淋巴结转移，局部外侵明显，发病的位置多变，这与食管腺癌都有很大差别，给中国食管癌的防治带来新的挑战。

　　从拉网到内镜，我国食管癌筛查很给力

　　• 拉网筛查

　　李教授向我们介绍，从上世纪60、70年代，我国在食管癌的高发区域就进行了非常细致的流行病学观察，甚至进行了系统性的防治。比如，在河南河北高发区域开始拉网筛查，这是很有中国特色的一种筛查方法。

　　具体就是在一个水囊外套一个网篮样装置，通过患者口服，将水囊连同网篮吞入胃中，上提水囊时网篮外的部分会与食管表面发生摩擦，食管上皮和肿瘤细胞会随之脱落到收集器中，后续通过对收集器中的脱落细胞进行细胞学检查获取筛查结果。

　　现在由于拉网筛查的舒适度较差、早癌检出率低、易产生出血等缺点，临床基本不再应用这种方法。但在消化内镜尚未普及时，这种方法对中国食管癌的防治起到了很大的作用。

　　• 内镜筛查

　　目前全世界范围内食管癌筛查主要还是内镜筛查，我们通过上消化道内镜可以对食管粘膜进行直接观察，随着染色内镜，窄带内镜，放大内镜的出现，食管早癌的检出率得到明显提高。

　　此外，值得注意的是，食管癌是上消化道肿瘤，与很多其他肿瘤具有相关性。以往关于咽喉部肿瘤研究发现，对这些患者同时进行食管染色内镜检查，食管粘膜异常的检出率高达15%，这提示我们食管癌可能会合并到其他疾病当中，这在临床诊断中不容忽视。

　　• 高危人群

　　考虑到筛查时间、财力、效率等多方面因素，目前食管癌的筛查主要还是针对高危人群。这部分人群主要具有如下临床特点：

　　① 地域高危（高发地区每个适龄人都要进行筛查）；

　　② 长期饮用烈酒（白酒50度以上，每天或间隔几天大量饮酒）；

　　③ 吸烟人群；

　　④ 家族史；

　　⑤ 存在高发区生活史，家族生活史，长期不良饮食，长期反流性食管炎等人群。

　　李教授表示，只有长期且有计划的筛查随访，我国食管癌诊治才会得到根本提高，但遗憾的是，由于不同区域发病存在明显差异，高危人群筛查工作仍然任重道远。

　　外科技术突飞猛进，食管癌疗效大有提升

　　手术是治疗食管癌最有效的手段，虽然任何一种治疗方法都会不同程度的影响患者的生存质量，即使采用微创治疗也依然存在胃食管反流、饱胀、腹泻等不良反应，但近年来的外科治疗不断进步，发生了很大变化。

　　• 手术入路：经右胸 or 经左胸？

　　人类肿瘤知识的不断进步和发展，使得外科对于肿瘤的干预程度也随之发生变化。

　　以往多采用左胸为主治疗，这种治疗对于淋巴结清扫，尤其是上纵隔淋巴结清扫效果相对较差。但上纵隔淋巴结是食管癌淋巴结转移极为重要的区域，在上、中、下段食管癌中，上纵隔淋巴结的转移均能达到30%左右。所以采用左胸治疗，很难对上纵隔淋巴结进行彻底清扫，除了可能影响术中、围手术期的结果，对于远期生存可能也会产生影响。

　　外科治疗规范化以后，右胸入路为主的治疗方式比例明显提高，这对于淋巴结的清扫、食管癌切除产生了很大影响。

　　• 手术方式：微创治疗逐渐普及

　　中国是食管癌微创化普及相对较高的区域，究其原因，只要是：①中国食管癌高发；②中国食管癌防治推动工作比较扎实，学术活动推广很多，大家认识相对比较多，微创技术得以普及。

　　微创术后患者疼痛比较轻，术后脱离胸腔引流管的时间比较早，甚至术后经口进食时间恢复较早，这对患者恢复都起到了促进作用，并得到人们的广泛认可。

　　• 淋巴结清扫：一定要三野吗？

　　理想状态下，食管癌根治术需要进行三野淋巴结清扫，包括颈部淋巴结清扫、胸腔全纵隔淋巴结清扫、腹腔淋巴结清扫，但是过度淋巴结清扫存在以下问题：

　　① 远期生存改善争议：三野淋巴结清扫患者分层分析提示，病情轻，肿瘤分期早，患者受益更高。相对晚期，淋巴结转移大于5个的患者，即使进行三野根治淋巴结清扫，远期受益帮助不大。

　　② 过度清扫可能带来过度创伤：目前的食管癌微创治疗，在淋巴结清扫方面存在很大优势，这种技术视野更清楚，灵活度高，淋巴结清扫满意。但术后神经麻痹等副损伤依旧存在。

　　基于上述问题目前淋巴结清扫依旧主张根治性广泛淋巴结清扫，未来我们期望通过技术改善，达到淋巴结清扫和术后并发症改善的平衡发展。

　　食管癌患者该如何进行放化疗的选择？

　　以外科治疗为基础的食管癌综合治疗可能获益更好，但证据仍待补充。

　　术前诱导治疗（术前放疗、术前化疗、术前放化疗）可以使肿瘤缩小，与周围组织分界更清晰，消除潜在的转移灶，为手术提供方便。很多国外研究支持术前诱导放化疗更能受益，但考虑到研究样本量及参与研究中心等限制，诱导治疗指证选择、治疗时机、诱导方式尚无定论。