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早期乳腺癌保乳手术怎么切,切多少?

2018-01-13 01:22:29医学界A+

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  既往外科医生认为,手术切除的范围越大,手术的效果就越好。随着保乳手术的出现,颠覆了这一传统的观念,许多早期乳腺癌患者选择了保留乳房的乳腺癌手术,保乳手术与传统的乳腺癌改良根治术术后的生存状况无明显差异,但如果切缘阳性,则会增加局部复发的风险。

  但乳腺癌保乳手术中,究竟应该切除多少,一直是外科医生们探讨的问题,美国肿瘤外科协会2014年提出了,保乳手术的阴性切缘应该遵循“No ink on tumor”原则[1],扩大手术范围并不能降低局部的复发率。因此,外科医生在手术中应该按照“No ink on tumor”原则,切除最少的乳腺组织,尽可能地保证乳腺的美容效果。

  目前术中切缘评估的方法有多种:术中冰冻切片、细胞学印片法、残腔环切法和术中超声指导法。但仍没有标准的术中切缘评估方法, 按照现行指南规定,切离的肿瘤组织上无任何墨水痕迹,就构成了足够的手术切缘。但在实际的操作中,接近肿瘤(<1毫米)切缘仍有多点可能会出现墨水染色。

  回顾性研究表明,残腔环切可以降低切缘阳性率。有些学者则认为,残腔采样法对可疑肿瘤浸润切缘(术中影像学和粗评估)进行切除就已足够[2]。

  Chagpar[3]报道一项随机对照试验, 评价了残腔环切和常规的残腔采样能否进一步降低切缘阳性率和二次手术率,结果显示,环切组比对照组切缘阳性率低(19% vs. 34%,P=0.01),同时,二次手术率也降低(10% vs. 21%,P=0.01),差异均有统计学意义。因此,Chagpar认为,术中肿瘤残腔刮除术,不仅可以评估切缘,还可降低再次手术率。

  但该原则并不适用于所有的乳腺癌,如:导管原位癌和大量导管内成分的乳腺癌等,美国肿瘤外科学会放射肿瘤学共识小组的一项荟萃分析[4],对33个研究28162例患者进行评价,认为切缘阳性(墨水浸润癌或原位导管癌)与切缘阴性相比,其同侧乳腺肿瘤复发(IBTR)风险增加了2倍。更广泛的切除边缘与无墨水浸润相比并没有减少IBTR率。

  在多学科综合治疗时代,采用“切缘无肿瘤累及”作为浸润性癌的安全手术切缘标准,临床实践中采用比无瘤切缘更广泛的切缘或不可取。

  美国肿瘤外科学会、美国放射肿瘤学会和美国临床肿瘤学会组成的多学科共识专家小组的一项Meta分析指出[5],乳腺导管内原位癌(DCIS)患者保乳治疗的切缘,与患者的切缘宽度<2mm相比,切缘宽度达2mm的患者IBTR风险有降低的趋势 (OR为 0.72、95%CI为 0.47~1.08),而与切缘宽度达 2 mm患者相比,更宽的切缘宽度并不能显著降低同侧复发风险(OR 为 0.99、95%CI 为 0.61~1.64)。

  因此,作者认为,DCIS在BCS阴性切缘可降低局部复发;然而,最小边缘为2毫米以上,并没有进一步降低局部复发。因此,DCIS患者保乳治疗的合适切缘宽度为 2 mm已经成为共识。

  综上,我们总结一下:

  保乳手术的阴性切缘应该遵循“No ink on tumor”原则,切除最少的乳腺组织,尽可能地保证乳腺的美容效果。

  关于术中切缘评估:切离的肿瘤组织上无任何墨水痕迹,构成了足够的手术切缘。

  术中肿瘤残腔刮除术,不仅可以评估切缘,还可降低再次手术率。

  切缘阳性(墨水浸润癌或原位导管癌)与切缘阴性相比,其同侧乳腺肿瘤复发(IBTR)风险增加了2倍。

  乳腺导管内原位癌患者保乳治疗的合适切缘宽度为2 mm已经成为共识。



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