啥癌都要切之而后快？等等先别急！

　　关于低危甲状腺乳头癌(papillary thyroid cancer， PTC)，日本有相关研究表明，除了手术治疗外，还可以选择进行动态监测。但因为研究太少，说服力不强，所以并未在全世界普及。对于绝大多数国家，临床上遇到低危PTC，还是会选择手术切除。

　　可是，如果可以不手术，那手术是不是就属于一种“过度治疗”了呢？

　　必须是啊！手术毕竟还牵扯到麻醉、手术风险等问题，当然是能免就免。

　　最近有一项研究给又给临床增添了信心：PTC其实可以选择保守的，当然了，这种保守不是“天要下雨娘要嫁人”的消极等待，而是对肿瘤进行积极主动的动态监测。

　　该研究结果于2017年8月31日发表于《JAMA耳鼻咽喉头颈外科杂志》（JAMA Otolaryngol Head Neck Surg）

　　1. 除了手术，还有其他选择

　　这项队列研究纳入了291例低危PTC患者（肿瘤直径≤1.5 cm）。对这些患者进行动态监测后发现，大多数肿瘤在数年的观察期间保持不变。肿瘤体积可以预示肿瘤增长速度并有助于肿瘤生长的早期识别。

　　所以，低危PTC并不是必须立即手术，而是可以采取动态监测。可是动态监测说着简单，都监测啥指标？大多数肿瘤在监测期间会出现什么样的变化、是否有规律可循？监测期间什么情况下需要手术呢？关于这些问题，虽然没有确定说法，但这篇研究对此提供了一些思路。

　　2. 肿瘤生长特点

　　啥指标适合用来描述动态监测过程中肿瘤生长情况？

　　研究者从以下方面入手：观察肿瘤直径或体积变化的累积发生率、变化速度和幅度，以及上述指标与患者和肿瘤特征的关系。

　　291例患者平均年龄52岁，平均动态监测时间为25个月，11位患者（3.8%）出现肿瘤直径增长≥3mm，2年和5年时肿瘤直径增长≥3mm的累积发生率分别为2.5%和12.1%。肿瘤体积增大≥50%的累积发生率分别为11.5%和24.8%。动态监测期间未发生局部或远处转移。

　　体积增长＞50%的肿瘤，动力学指标显示肿瘤生长呈经典的指数增长模式，中位倍增时间为2.2年。

　　所有的肿瘤直径增长≥3mm患者肿瘤体积均增大≥50%，而且体积增长50%要比直径增长3mm早8.2月。

　　3. 啥样的肿瘤容易增大？

　　诊断年龄和危险程度是肿瘤直径增长≥3mm和体积增大≥50%的独立危险因素。

　　年纪较轻者出现肿瘤增长的可能性更大：和诊断时年龄＞50岁的患者相比，诊断时年龄＜50岁的患者出现肿瘤直径增长的可能性升高，后者约是前者的5倍。

　　越大越容易出现肿瘤生长？并没有。同样是小PTC，大小并不能影响肿瘤生长：1.0-1.5cm的肿瘤并不会比＜1.0cm者增长快。

　　4. 怎么为临床决策添砖加瓦？

　　其实之前日本的研究就发现：对于直径≤1cm的微小PTC，5年之内出现肿瘤增大的可能性为10%-15%。肿瘤增大超过3mm即可进行外科干预。

　　本研究也支持上述数据，还并且发现：

　　① PTC体积增长符合经典指数增长模式，表明肿瘤增长可以被准确估计；

　　② 肿瘤体积比直径更能提前预示肿瘤增长；

　　③ 直径＜1.0cm与1.0-1.5cm的肿瘤生长可能性无差别；

　　④ 少数患者会出现肿瘤减小；

　　⑤ 动态监测可行。

　　所以，PTC≤1.5cm时增长速度还是比较慢的，即使没有发现也没有治疗，一大半（50%-90%）的PTC也不会引起症状或死亡。肿瘤体积的动态监测有助于早期识别生长的肿瘤，从而为临床上到底是手术还是保守提供依据。