中山大学附属肿瘤医院范卫君：肝肿瘤消融治疗的六大“疑问”

　　肝肿瘤局部消融治疗自20世纪90年代以来发展迅速，已成为继手术切除和TACE治疗之后的第三大肝癌治疗手段，目前临床常用的消融方法有射频消融、微波消融及冷冻消融。“虽然消融方法变多，但是消融技术在肝肿瘤上的治疗也面临了许多疑问。”中山大学附属肿瘤医院范卫君表示。

　　问题一：如何合理选择影像引导方式？

　　范卫君主任介绍道，目前临床常用的影像引导设备有CT、超声，其中两者各有优缺点，像

　　CT引导定位具备高分辨率，成像清楚；定位精确较高的优势，但是它却因为不能实时显示，穿刺为盲穿；产生金属伪影，影响局部结构和病变的显示；电离辐射让人诟病。

　　而超声引导定位的优势在于经济；使用方便；实时监控消融针位置和消融灶的形成；多角度、任意层面探测。但却缺乏整体感。定位精确度较差、易发生偏差，特别是对邻近膈肌的病灶，受肺部气体声影影响，更容易影响穿刺精度，导致消融“脱靶”。

　　问题二：如何使消融范围完全覆盖肿瘤？

　　消融是否能尽可能完全覆盖肿瘤，根本上决定了患者的术后质量，范卫君主任介绍了目前对于不同性状的肿瘤中，消融技术该如何处理的规范指南。

　　一、消融应达到0.5——1.0cm的安全消融边界。尽量沿肿瘤长轴进针，使消融范围和肿瘤大体形状相一致。

　　二、三种消融在针尖前段的“前冲”均很有限，穿刺尽量将穿刺针前端穿过肿瘤。在安全的前提下，尽量使肿瘤中心点与消融范围中心点重合。

　　三、对于不规则肿瘤的消融，也应沿长轴进针，并使消融范围覆盖最大直径。

　　四、对于大于5cm的肿瘤应行多针多位点消融，并按照由深至浅的原则退针消融。

　　问题三：如何解决热消融的不稳定性？

　　临床发现，微波和射频消融治疗肝肿瘤时，在相同消融功率和消融时间等条件下，消融范围的大小和形态却相差很大，以微波消融更为显著。是什么原因导致热消融的不稳定？范卫君主任表示这存在几种可能：

　　1、肝肿瘤组织学特性的不同，导致消融范围的不同。

　　2、受邻近脏器、血管等影响导致消融范围的不同以及消融形态的不规则。

　　3、微波消融波场分布不均匀，导致消融范围的不稳定。

　　4、消融设备自身的不稳定性。

　　问题四，如何预防和处理针道种植转移？

　　预防和处理针道转移是消融治疗常会面对的问题，范卫君主任表示，针道种植转移多由于反复多次刺穿引起。因此，在预防上首要提高穿刺技术，避免反复穿刺。其次在热消融拔针前行可行针道烧灼。

　　问题五：出现膈肌穿孔，如何处理？

　　膈肌穿孔同样是消融技术所需要面对的问题，范卫君主任分析道，主要由于没有合理把握消融范围，对消融功率与消融时间设计不合理，或者消融针离膈肌太近（小于1cm），可导致对邻近膈肌的损伤甚至穿孔，并发反应性胸腔积液、肝脓肿以及胆管支气管瘘等。

　　防治措施：

　　（1）、消融针尽量不要距离膈肌<1cm.

　　（2）降低消融功率和消融时间。

　　（3）冷冻消融较热消融更为安全，对邻近膈肌的肝肿瘤最好使用冷冻消融。

　　（4）若出现膈肌穿孔，应行肝内置管引流。

　　问题六：如何选择消融方式？

　　射频消融、微波消融、冷冻消融各有利弊，在肝肿瘤消融治疗时我们该如何选择？范卫君主任给出了自己的一些建议。

　　消融治疗在肝肿瘤的综合治疗中起到越来越重要的作用，但必须规范、科学、合理的应用，应根据肿瘤大小、位置等因素选择合理的消融方式，合理的进针路线，在完全灭活肿瘤组织的同时，尽量减少对正常肝组织及邻近脏器的损伤，特别是最大程度减少严重并发症的发生。