颅底脊索瘤诊断及治疗进展

　　脊索瘤是一种少见的、具有局部破坏性的肿瘤，起源于胚胎脊索结构的残余组织，可发生在沿中线骨骼的任何部位，尤以骶尾部及颅底蝶枕部多见[1， 2]。颅底脊索瘤约占脊索瘤总数的35%，常起自人斜坡中线，位于硬膜外，呈缓慢侵润生长。向前可伸入鞍旁或鞍上;向下可突入鼻腔或咽后壁;也可向后颅窝生长，累及一侧小脑桥脑角;或沿中线向后发展而压迫脑干。由于位置深在且广泛侵犯颅底重要神经结构，颅底脊索瘤的治疗仍是神经外科的难题之一。近年来，随着神经影像学、颅底外科学以及立体定向放射外科技术的长足发展，颅底脊索瘤的诊断及治疗取得明显进展，综述如下：

　　1 肿瘤生物学及病理特征

　　颅底脊索瘤约占颅内肿瘤的1%，发病年龄高峰为30～40岁，男女比例约为2∶1[2，3]。其自然病程表现为持续加重的颅底骨侵蚀以及邻近神经血管结构的直接受压从而导致一系列的症状和体证。

　　典型的脊索瘤镜下可见特征性的囊泡细胞(physaliferous cell)，胞体大，多边形，胞浆呈空泡状，细胞核小，分裂相少见[3]。Heefelfinger等1973年首次报道软骨样脊索瘤(chondroid chordoma)，其镜下特点除上述典型所见外，尚含有多少不等的透明软骨样区域。该瘤发病年龄较轻，易与软骨肉瘤相混，但其预后较典型脊索瘤和软骨肉瘤好。尽管有人通过电镜等观察后否认软骨样脊索瘤，认为其实为低底恶性的软骨肉瘤，但许多学者参照Heffelfinger等的标准相继报道了软骨样脊索瘤。大量免疫组化研究也发现，软骨样脊索瘤及典型脊索瘤的上皮性标记抗原cytokeratin均呈阳性反应，而软骨肉瘤则呈阴性，故软骨样脊索瘤确系脊索瘤的一个特殊类型[4]。

　　2 临床表现

　　颅底脊索瘤的临床表现可因肿瘤部位和发展方向而有所不同。头痛为最常见的症状，多表现为进展缓慢的眶后钝痛，常不能引起足够重视，直至数年后出现复视、共济失调、垂体功能低下、神经功能障碍时方才明确诊断[3]。颅底脊索瘤的影像学特征对诊断有重大帮助。X线片可见起源于斜坡的软组织阴影，伴颅底广泛骨浸润，骨质破坏主要见于前床突、鞍背、斜坡等，瘤体可伴有小的结节状钙化。CT增强可轻度或中等强化。MRI的T2加权信号常高于T1加权图像 [3，5]。

　　3 手术治疗进展

　　颅底脊索瘤治疗的难点在于：①肿瘤居颅底中线，手术难以达到，与众多重要神经血管结构毗邻，如垂体、下丘脑、视交叉、脑干等，全切除肿瘤难度极大，术后复发率很高;②尽管脊索瘤生长缓慢且较少转移，但其组织学上归属于恶性肿瘤，呈浸润性生长;③此类肿瘤早期多隐匿，病人耐受时间长，一旦出现症状，瘤体已相当大，难以彻底切除;④脊索瘤对常规放疗通常不敏感[5]。颅底脊索瘤的手术入路很多，但没有哪一种入路适用于各种类型的脊索瘤。入路选择的主要依据是肿瘤部位以及在此基础上确定的肿瘤分类。Al-Mefty等[6]结合颅底脊索瘤的解剖部位以及手术入路提出一种新的颅底脊索瘤的分类法，临床较实用。①Ⅰ型：肿瘤局限于颅底单个解剖腔隙(如蝶窦、海绵窦、下斜坡或枕骨髁)，瘤体小，症状轻微甚至无症状。此型易于全切除，预后优良，只可惜仅占颅底脊索瘤的一小部分。②Ⅱ型：瘤体较大，侵犯2个甚至多个颅底解剖腔隙，但可通过一种颅底入路将肿瘤全切。此型临床最多见。③Ⅲ型：肿瘤广泛浸润颅底多个解剖腔隙，需联合应用2个甚至多个颅底入路才能全切肿瘤。此型术中显露不良，手术难度最大。

　　3.1 经前颅底入路

　　常规额骨骨瓣开颅并加做眶一额一筛骨瓣以减轻对脑的牵拉。沿前颅窝底硬脑膜外分离，可显露蝶骨体和斜坡大部分。切除筛板，继续向后下方分离，可抵达枕骨大孔前缘、寰椎前弓甚至颈2椎体[7]。斜坡上段因鞍底阻挡较难抵达，但A1-Mefty等认为将蝶鞍底壁的硬膜往上牵开即可较好地显露鞍背 [6]。因侧方有视神经、颈内动脉、海绵窦妨碍显露且径路深窄，经前颅底入路仅适用于严格限于中线的肿瘤，突到硬膜下并向侧方发展的肿瘤不适用。双侧嗅觉功能障碍是该入路常见的并发症，但Spetzler等最近报告采用环筛板骨切除术可保留嗅觉功能[8]。

　　3.2额颞一眶颧入路

　　额颞一眶颧入路是适应性最广的颅底入路之一，可获得多视角的显露，脑牵拉轻，术野浅近，无需经过污染腔隙并可同时切除硬膜内外的病变。术中可选择多种变通径路。如经额下颅底、经外侧裂、经颞下或经颞下窝入路等[6]。这些入路具有许多优点，可切除源于上、中斜坡并侵及中颅窝、岩尖及颞下窝的病变，尤其适用于突入硬膜内者。

　　3.3 扩大颧一中颅窝入路

　　经常规颞下入路做颞部骨瓣后咬除颞鳞部直至中颅窝底，再离断颧弓并将颞肌游离，可使中颅窝底显露更充分之间直至颞下窝部位。从眶上裂至面听神经之间有一较宽的硬膜外腔隙。突入海绵窦的肿瘤可经滑车神经与三叉神经眼支之间(Parkinson三角)或三叉神经上颌支与下颌支之间切除。岩骨切除的范围向后限于内听道，外侧限于颈内动脉，内侧限于岩上窦，下方限于岩下窦。岩骨部分切除后可显露岩骨内颈内动脉水平段及垂直段并将颈内动脉牵向前方。如果肿瘤下极较低，可牺牲三叉神经上颌支以更好地显露斜坡[9]。扩大颧一中颅窝入路是种硬膜外径路，常用于切除海绵窦、岩尖以及上斜坡的脊索瘤，也可用于颞下窝、蝶腭窝、颞窝、眶以及海绵窦的肿瘤[10]。

　　3.4 经枕骨髁入路

　　切口从乳突开始向上，至上项线转向后，再沿中线向下止于颈3、4棘突水平。骨切除包括枕鳞外侧部、同侧枕大孔后缘、同侧颈1后弓以及部分枕骨髁。该入路适用于显露处于下斜坡且向一侧延至颅颈交界或上颈段的脊索瘤。其优点在于术野广阔、距离较短，无需经过污染腔隙，椎动脉显露充分，便于控制出血。该入路的上界取决于颈静脉球的位置。经枕骨髁入路往上可与经颞下入路联合，往下可与经颈入路或经颞下窝入路联合。部分病例术中可牺牲颈静脉球以获得更好的显露，但必须行暂时阻断试验[11]。

　　3.5 经上颌入路

　　该入路适用于斜坡区延至鼻咽或颅颈交界处的肿瘤。由于位置深在，两侧显露有限，所以只适用于严格限于中线的肿瘤。向侧方突入海绵窦者宜用经颅入路切除。经上颌入路可分为两种类型：(1)行LeFortⅠ骨切除，伴或不伴软硬腭的中线劈开;(2)行单侧骨切除，伴软硬腭的旁中线劈开。其中，后者有利于保留软腭。由于上颌翼突接受来自软腭的双重血供，应用单侧骨切除术时双侧上颌骨可保持完整，其血供及颅骨稳定性不受影响。经上颌入路前后分别以前颅窝底和颈2～3间隙为界，两侧以翼骨内板、破裂孔段颈内动脉、海绵窦、舌下神经管及颈静脉孔为界[12]。该入路潜在的并发症与手术方式的选择直接相关。多块骨切除及术中低血压易造成无菌性骨坏死。

　　3.6 扩大经蝶入路

　　常规经蝶入路仅适用于一部分限于上斜坡、伴或不伴海绵窦内侧壁受累的脊索瘤。巨大的扩展型脊索瘤用常规经蝶入路不易全切。King等[13]提出的扩大经蝶入路是在常规经蝶入路的基础上加行同侧上颌骨额突切除，可增大侧方术野的显露。肿瘤切除后可将切除骨片复位。

　　3.7 手术效果

　　Forsyth等[14]报告51例颅底脊索瘤，其中活检11例(22%)，次全切除40例(78%)。病人的5年、10年生存率：活检组为 36%和0%;次全切除组为55%和45%。Gay等[1]分析60例颅底脊索瘤和颅底软骨肉瘤病人的预后，平均随访46.8月。全切或近全切除67%，次全切除23%，部分切除10%，各组的五年复发控制率;第一组为84%，后二组为64%。上述研究表明对颅底脊索瘤的最佳治疗为尽可能手术全切 [15]。

　　4 放射治疗进展

　　放射治疗对颅底脊索瘤的治疗作用尚存在争议。由于邻近脑干、视神经等重要结构，传统放射治疗的剂量受到严格限制从而疗效欠佳，复发率极高 [16]。Forsyth等[14]总结51例脊索瘤，其中39例术后接受传统放疗，平均治疗剂量为50Gy，结果提示放疗组与非放疗组五年生存率无显著性差异(为51%)，但是术后加用传统放疗可使颅底脊索瘤病人的复发时间明显推后，五年复发控制率从17%提高到395。

　　4.1γ-刀治疗

　　颅底脊索瘤立体定向放射治疗是更加安全有效的治疗手段。Muthukumar等[17]用γ-刀治疗15例颅底脊索瘤和软骨肉瘤，肿瘤平均体积 4.6ml，最大及周边平均剂量分别为36Gy及18Gy，平均随访4年。结果：瘤体缩小5例，静止5例，增大1例，另有4例死亡。提示立体定向放疗对体积较小的脊索瘤既安全又有效。

　　4.2重型带电粒子照射

　　近年来，随着精确高能放疗技术的长足发展，有关应用重型带电粒子照射(Heavy charged particle irradiation)辅助治疗脊索瘤的研究已初步显示一定的疗效[16]。其原理在于作为放射源的重型带电粒子(包括质子束和氦离子两种)照射边界恒定，照射深度易于控制，推荐治疗剂量可高达55～76Gy。正是由于重型带电粒子放疗同时吸取了立体定向放疗以及近距离放疗的优点，使其在毁损肿瘤病灶时对周边正常组织损伤较小[3]。Austin-Seymonr等[18]对194例脊索瘤及软骨肉瘤的研究表明，手术切除后加用质子束放疗，肿瘤复发率明显降低，其5年复发控制率平均达76%。Berson等[19]报道应用氦离子照射治疗脊索瘤及软骨肉瘤45例，其5年复发控制率为59%。Castro 等[20]也对53例颅底脊索瘤应用重型带电粒子照射的疗效进行了单独分析，结果显示其5年复发控制率为63%，5年生存率可达75%。这表明，手术切除肿瘤后加用重型带电粒子放疗是目前治疗颅底脊索瘤最有效的方法。

（实习编辑：钟少玲）