癌症筛查还有必要做吗？微小“癌症”诊断难

　　2007年，美国妇女莫妮卡·朗被密歇根州一家小医院确诊患有一种早期乳腺癌——“乳腺导管内原位癌”（Ductal Carcinoma in Situ，DCIS），随后的手术切除了她右侧乳房“一个高尔夫球大小”的部分。然而，经历了一整年的化疗和用药，另一名医生告诉朗，她从未患有乳腺癌。

　　“感觉太可怕了，我从没想过自己要经历这些。”朗将当年的经治医生告上法庭，一些乳腺外科专家在分析了朗当年的诊断资料之后认为，朗接受了“过度治疗”。

　　据《纽约时报》报道，更多借助X光等癌症筛查手段发现早期病灶的病人有可能重复朗的遭遇，这是因为某些早期癌症的鉴别诊断尚十分困难，病人很可能被“过度诊断”，并接受不必要的治疗。

　　癌症已成为人类第一大死因，乳腺癌在中国的发病率也在快速上升。许多人认为癌症筛查能帮助将癌症扼杀在“摇篮”之中，如今，癌症筛查的意义却受到了质疑。但另有一些专家认为，摘掉某些早期癌症的“癌”帽子或许可以在一定程度上减轻患者的恐惧情绪，但这也不无风险。

　　微小“癌症”诊断难

　　DCIS被认为是一种最早阶段的乳腺癌，根据恶性程度目前被分为三期，异常细胞仅限于乳腺导管内，医学上称为“非浸润性乳腺癌”，是“浸润性乳腺癌”的前驱病变。由于不呈现外在的乳房肿块，在上世纪80年代乳房X线拍片检查方法发明以前，DCIS的诊断几乎不存在。

　　据专家估计，美国现在大约三分之一被诊断患有乳腺癌的病人诊断结果是DCIS，而她们几乎都接受了不同程度的治疗。但是，如果不对DCIS进行任何治疗，这种病症据估计只有30%的可能会进一步恶化发展为浸润性乳腺癌，有些情况下甚至历时几十年。

　　上海瑞金医院乳腺外科主任医师李亚芬介绍，目前DCIS在治疗上一般都会采取乳腺切除术，有些伴随放疗和内分泌辅助治疗，经治医生会根据权威的临床实践指南和经验，采取针对病人的个性化治疗方案，尽量避免“过度诊断”和不加区分应用切除、放疗等全部治疗手段的“过度治疗”。

　　但是，广东省人民医院乳腺科副主任医师廖宁今年撰文指出，人们对DCIS的自然病程尚知之甚少，更缺乏高级别循证医学证据的临床研究数据，导致对其治疗方法仍然存在争议。

　　“癌症”需要重新定义？

　　在DCIS细化分型和预后指标识别尚未完善的情况下，大部分专家认为，现在的治疗指导原则应当是“在保证生活质量的同时将局部复发的风险降低到最小”。但是，DCIS误诊事件引发的风波已经引发了对癌症筛查必要性的忧虑。

　　美国负责发布癌症筛查指导的国家预防服务工作组上月称，过去10年间，越来越多的证据显示，癌症筛查起到的作用很有限。两年前，该机构曾称“过度诊断”是癌症筛查的危害之一。如今，该机构建议减少对前列腺癌、乳腺癌和宫颈癌的筛查。

　　但是，美国癌症学会首席医务官奥蒂斯·布劳利认为，“现在的问题不仅是能否发现癌症，而是发现了癌症必然导致存活率下降吗？”包括布劳利在内的一些研究者认为，既然癌症筛查发现的异常细胞恶化潜力不确定，对这些“本来不需要被发现的癌症”，也许“癌症”不再是合适的定义。

　　事实上，世界卫生组织（WHO）早在2003年就已经在肿瘤组织学分类系列的《乳腺和女性生殖器肿瘤的病理学与遗传学》分册中，将DCIS归入一种新概念——“导管上皮内瘤”（DIN），并建议如果没有十分肯定的组织学证据，不要勉强诊断为恶性，推荐“降级”诊断。

　　但值得注意的是，当时大多数专家倾向于保留传统诊断名称，建议在使用DIN术语时，写出DCIS等传统名称。天津医科大学附属肿瘤医院乳腺癌研究室专家于泳2007年撰文指出，将DCIS“脱癌”的分类方法似乎“割裂了原位癌与浸润性癌之间的发展关系”，依此制订的诊疗标准可能影响临床适用性。

　　面对争议，美国最大的乳腺癌基金会“苏珊科曼为治愈”和美国病理学家学会去年联合发表声明，认为女性不需因为害怕被误诊和接受不必要治疗而放弃筛查，她们更应该懂得问哪些问题，并自信地做出选择。