第三脑室肿瘤导致婴幼儿重度营养不良1例

　　1 病历摘要

　　患者，男，1岁零10个月，因“呕吐、食欲低下、消瘦1个月余”于2004年7月19日入院。患儿于入院前1个月余，无明显诱因出现食欲逐渐减退，并偶见呕吐胃内容物，以进食时多见，身体逐渐消瘦，未给予诊治。入院前10天余，患儿又出现发热，无鼻塞、流涕、打喷嚏等症状，在当地诊所予以退热、止吐等处理(不详)后热退，呕吐仍见，食欲也未改善，未进一步诊治。入院前5天，患儿拒绝饮食，稍入即吐，吐物为胃内容物，非喷射性，未见咖啡样物，精神倦怠，嗜睡。既往有“低热史”(不详)。今年2月份体重曾达13.5kg。4个月开始添加辅食，辅食较单调，至今仍以大米粥为主。入院查体：T 36.4℃，慢性病容，呈嗜睡状。全身皮肤及黏膜无黄染、皮疹及出血点，颌下、锁骨上窝及腹股沟可触及数个黄豆大小淋巴结，质较硬、活动度好、局部无红肿。前囟未闭，约 0.5cm×1.0cm，稍凹陷，颅骨无软化，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颜面略苍白、干燥，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。颈软，无抵抗，胸廓对称，可见串珠肋，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心脏未见明显异常。舟状腹，腹肌松弛，皮肤干燥，无弹性，皮下脂肪厚约0.3cm，肝脾未触及。包茎，尿道外口红肿，无异常分泌物。深浅反射均减弱，病理反射未引出。辅助检查：血常规WBC 11.6×109/L,NE 8.4×109/L,LY 2.6×109/L,RBC 5.18×1012/L,HGB 121g/L,PLT 267×109/L;尿常规KET (+)，余项正常;粪常规、肝功和血沉正常;乙肝两对半：表面抗原、核心抗体阳性，余项阴性;电解质：铁6.47mmol/L,余项正常;总蛋白、白蛋白正常，球蛋白3.08mmol/L;空腹血糖 3.08mmol/L;血肌酐24.02μmol/L,血尿素氮2.12mmol/L;PPD试验阴性;心电图、X线胸片、肝胆胰脾双肾B超均正常。

　　入院后，给予补充能量，用50%葡萄糖注射液、能量合剂;青霉素、双黄连抗感染;胃蛋白酶合剂、中药汤剂健脾消食等综合治疗。入院第3天始，喂食未再呕吐;第6天上腭及咽部见数个小疱疹，查血常规以淋巴细胞增高为主，加用病毒唑加强抗病毒治疗;第8天，患儿面色稍见光泽、淡红，精神仍然倦怠，呈嗜睡状，无呕吐，饮食量较前有增多，大便稀，每日1～2次，无黏液和脓血，体重无增加;第9天，患儿精神差，哭声弱，饮食可，无呕吐，无抽搐，查体见颈项明显强直。为排除病毒性脑炎或脑膜炎，给予脑CT检查。CT结果：第三脑室区见一不规则低密度灶，大约5.0cm×6.0cm，CT值17HU，密度均匀，脑干受压，境界不清，双侧侧脑室受压增宽，各脑池、脑沟变浅，中线未移位。第三脑室区占位，考虑胶质瘤。请神经外科会诊：有手术指征，预后欠佳。眼科会诊：视神经萎缩，考虑颅内占位引起。家属因经济困难，最后放弃治疗，自动出院。

　　2 讨论

　　脑瘤和其他肿瘤一样，病因尚不完全清楚。有一些相关的因素如病毒感染、致癌物质、放射线、遗传、胚胎残余等，被认为与脑瘤发生有联系，但有一些相关因素与人类脑瘤的关系迄今尚未完全证实。儿童期脑瘤在全身各部位肿瘤中所占比率相对较多，占全身肿瘤的 7%[1]。而脑胶质细胞瘤(简称胶质瘤)是颅内肿瘤中最多的一类，约占颅内肿瘤的68.2%[2]。75%的小儿脑瘤好发于第3、4脑室[3]。原发于脑室内的肿瘤，较少出现定位症状，直到肿瘤较大时，影响周围神经结构才出现相应症状。如第三脑室后部肿瘤，常引起两眼球上视、下视受限，瞳孔散大与共济失调;第三脑室前下部肿瘤引起丘脑下部受累的症状。脑室内肿瘤，可因肿瘤位置移动、头位变化，引起严重颅内压增高，出现发作性剧烈难忍的头痛，严重时，出现颅内压增高危象。

　　本病患儿由于只有1岁零10月，发病即有呕吐，非喷射性，进食时易诱发呕吐，可能为颅内压增高或肿瘤直接影响于迷走神经或其他核团(呕吐中枢)之故。[2]而其他颅内压增高症状，如头痛、视力障碍如斜视、复视及一过性黑矇等是否存在又不能明确表达，给临床诊断带来一定的困难。查体有神经定位症状如肌张力减退，前囟未闭合，易被认为是长期喂养不当、营养不良、维生素D缺乏、消瘦所致。但是，随着人们生活水平的提高，单纯由于喂养不当引起的营养不良已很少见。虽然经过胃蛋白酶合剂、中药汤剂健脾消食等综合、积极治疗后，患儿呕吐消失，食欲有所好转，但是随着营养的增加，脑瘤也在逐渐生长，最终还是不能通过保守治疗来消除脑瘤生长所带来的副作用。小儿脑瘤以呕吐为首发症状而误认为是胃肠道疾病的颇不少见[3]，应高度重视。另一方面，少数病人颅内肿瘤发展到晚期而无头痛，也不可忽略。所以，作为医生要从儿科特点出发，从可能引起该病的病因、发病机制等诸多方面来考虑，诊断治疗才会做到有的放矢。

　　手术治疗为目前颅内肿瘤的基本治疗方法。本病患儿年幼，加上重度营养不良，术后刀口愈合及全身恢复是一个很棘手的问题。但是，经手术治疗后还有生存的可能性，否则，随着肿瘤的生长，颅内压逐渐增高及其对周围脑组织压迫的加剧，后果不堪设想。

（实习编辑：钟少玲）