正确认识乳腺癌保乳手术

　　近年来，保乳手术在我国已经成为临床广泛使用的一种乳腺癌治疗方法。无论从保乳手术疗效还是手术所需的实施条件，在二级以上医院几乎不存在开展该项技术的障碍，因此保乳手术开展的广度和数量都很迅猛。但在临床实践中，由于各地医疗机构的条件不同，仍然还存在着不少需要解决的实际问题，因此有必要就一些具体问题予以讨论，以期达成共识，更好地服务于患者。

　　趋势：保乳手术率下降至50%左右

　　一种治疗方式的产生，与当时医疗条件和社会文化背景密切相关。回顾1894年开展的Halsted乳腺癌根治手术，当时外科医生的主要困扰是术后极高的局部复发率（约70%）。该术式的使用使得乳腺癌局部复发率迅速下降到20%左右。加之当时对于乳腺癌区域淋巴转移的理论研究，从理论上找到了手术取得巨大疗效的依据，确立了Halsted乳腺癌根治手术在乳腺癌治疗中的主导地位。

　　保乳手术的开展至今已有20余年。在起始研究阶段，临床上面临迫切需要解决的问题是：通过扩大手术的方式临床上已经无法获得更高的生存率，同时全身治疗的使用和疗效日益受到重视，加之患者对生活质量的改善要求等，迫切需要一种技术满足这种临床需求。同时，对肿瘤的生物学行为认识和转移模式的研究以及分子水平的实验技术应用于临床，为保乳手术提供了丰富的理论和实验支持。

　　由于保乳手术与传统手术相比具有巨大优势，使得西方国家的保乳手术率在开展初期达到70%以上。经过20多年的总结，人们逐渐认清了该术式的优势和主要问题，目前保乳手术率已经下降至50%左右。这除了与保乳手术复发率偏高以及临床发现DCIS（即导管原位癌）等广泛病变的增加相关外，还与近年来整形手术的广泛开展和技术提高有密切关系。

　　对于DCIS的手术方式一直存在争论。从预后的角度考虑，DCIS是一种可通过手术治愈的疾病。从疾病的特点考虑，DCIS具有多中心性特点，存在临床诊断低估的可能，仍有转变为浸润性癌的可能。显然，未经术前详细检查评估而选择的保乳手术不是一种恰当选择。现阶段的临床变化趋势也证实了这一点。

　　在各种乳腺癌治疗指南中，保乳手术的选择都强调了患者的知情权、选择权和决定权。因为我们无法告知一位患者，在一个具体个体上，不同术式的预后对其生命以及心理到底意味着什么。

　　保乳术后的复发及处理

　　保乳手术后的局部复发与全乳切除不同，前者主要与切缘和多中心病灶有关，后者主要与肿瘤的生物学行为有关。也就是说保乳手术的复发，是手术方式本身带来的高局部复发风险，高局部复发率是这种手术方式的必然结果。虽然放疗可显著降低局部复发，使得局部复发率由20%以上（不放疗）降至5%~8%，但与全乳切除手术（3%以下）相比，仍然略高。对于那些可获得长期生存的患者，局部复发率的增加会降低远期生存率。这一点尤其应该向患者交待清楚。

　　保乳手术后的局部复发，在处理方式上大多采用全乳切除。其再次手术后的生存率和远处复发率很少有文献报道，一是与病例数较少有关，二是与这类患者都作为复发转移病例来统计，其生存率显然不能真实反映治疗方式的疗效。因此，保乳术后的复发首先应强调的是尽可能地减少人为的因素，即确切保证切缘阴性和准确的术前评估，除外多中心病灶。

　　保乳手术更强调禁忌人群

　　保乳手术的适宜人群并没有很严格的定义，临床上只是给出了几条主要原则，包括切缘阴性，美观满意度等。保乳手术的不适宜人群主要依据为是否能够术后使用放疗而定。对于那些术后不能使用放疗的患者均列为手术禁忌。因此在欧美国家很少谈及保乳手术的适应证，而主要强调的是保乳手术的禁忌证，包括绝对禁忌证和相对禁忌证。可以说，除去那些术后无法放疗的病例均可考虑实施保乳手术，而不是规定哪些病例适合保乳手术，其余未提及者为不适合病例。

（责任编辑：司徒穗铮）