姑息治疗 癌症治疗新理念

　　不幸罹患癌症，家属想尽办法求教名医，手术、放疗、化疗、伽马刀、氩氦刀，甚至“烫死”、“冻死”或“饿死”癌症。各种方法试过，有时反而因为“过度治疗”加剧患者病情。在今天闭幕的2008年上海癌症康复与姑息治疗专业委员会学术年会上，专家指出，目前有很多肿瘤患者出现“过度诊断、过度医疗”，导致“很多病都是治出来的”。

　　过度治疗对晚期癌症病人的危害是显而易见的，比如有的晚期癌症病人，已经多处转移扩散，无法进行根治性手术，如果没有出现危及生命的合并症，则手术有害无益;有的病人反复化疗，造成白细胞低，身虚弱，此时化疗只会增加痛苦、加速死亡;有的癌症病人放疗过度引起的放疗后遗症往往比肿瘤本身还要难治并且痛苦万分。

　　癌症的姑息疗法是该疗法的目的仅是减轻患者的痛苦，延长患者的生命,使肿瘤瘤块或有缩小，但不能根除。姑息疗法多半是在病期晚，患者一般情况差，不能应用根治疗法时才采用的。姑息疗法可有近期的暂时的效果，但患者以后多半还因肿瘤复发、转移而死于肿瘤。

　　一、什么是姑息治疗?

　　姑息治疗的概念是对所患疾病已经治疗无效的患者积极的、全面的医疗照顾。对疼痛，其他症状以及心理的、社会的和精神的问题的控制是首要的。姑息治疗的目的是使患者和家属获得最佳的生活质量。姑息治疗的很多方面也可与抗癌治疗一起应用于疾病过程的早期。

　　面对癌症的高发病率和死亡率，以及随着医学的发展，姑息治疗在全球日益得到认同、巩固和发展。因为这种治疗是“以人为本”而不是“以病为本”，突出的是“病人”这个概念中的主体“人”。

　　所以“姑息治疗”在癌症的治疗中扮演着越来越重要的角色，是继世界卫生组织(WHO)对肿瘤防治工作的“早预防，早诊断，早治疗(综合治疗)”后的又一项重大任务。

　　已往认为姑息治疗是治愈性治疗失败后的医疗措施，而实际上姑息治疗是一种支持性治疗，内容涉及范围极其广泛，对晚期癌症患者姑息治疗的主要目的是解除疼痛以及其他症状，并提高生存质量，但姑息治疗的许多方面也可与抗癌治疗或其他治疗用于癌症发生、发展的全过程。

　　1、姑息治疗并不意味着放弃治疗

　　目前我们所提到的临床“姑息治疗”的往往是肿瘤终末期病人，正确姑息治疗的方法应该贯穿始终。“姑息治疗”是针对根治性治疗而言的，是指对那些失去了根治机会，以及现有治疗手段尚不能根治的疾病所采用的治疗。它虽不能根治肿瘤，但通过综合的合理的治疗，可帮助患者缓解肿瘤造成的各种症状和疼痛。晚期癌症：有时，“姑息治疗”也是一种爱。

　　姑息治疗要求用药要合理，要注意以下两点：1)要提高认识，“姑息治疗”并不意味着放弃治疗：只要能有效解除病人痛苦，提高生存质量，那么这种治疗就是“最佳治疗”。2)规范姑息治疗：国家要制定姑息治疗用药目录，规范医疗行为，为患者提供经济、有效、安全的药物。

　　2、姑息治疗的原则

　　姑息治疗应尽早的运用于疾病的早期，与其他治疗综合进行。

　　把生死看作人生的自然过程，既不促进也不需延后。

　　控制疼痛和其他给病人带来痛苦的症状，加入心理和心灵方面的照顾，尽可能使患者能主动生活。

　　在整个过程中对病人的家属提供支持，使他们能妥善照顾患者，正确处理后事。

　　提高生活质量，可能对疾病的过程起到正面的影响。

　　3、姑息治疗概念上的误区

　　误区一：姑息治疗就是晚期肿瘤的“等死”治疗。但事实并不是如此，通过姑息治疗，患者症状改善后能继续接受其他的综合治疗，而且这种治疗会用于癌症的早期，让患者心理上和肉体上能够接受诊断、治疗，直至生命的终止。

　　误区二：姑息治疗不是积极治疗。诚然，姑息治疗可能达不到对癌症的根治治疗，但对于患者出现的症状，特别象疼痛之类患者难以忍受的疾苦，不仅要积极治疗，而且要得到改善。

　　误区三：姑息治疗的病人都是临终病人，没有希望了。错，早期的患者在有一定症状的时候，你没法一下子解决也需要姑息治疗，只是晚期的肿瘤患者症状要比早期的患者多，更需要姑息治疗，所以给人一个错觉。在临床实践中，很多患者经过了姑息治疗，症状缓解，生活肿瘤提高后，相应的生存也有所提高。何况带瘤生存、有症状生存的患者决不在少数。

　　二、姑息治疗的意义

　　对于抗肿瘤治疗已难以获益的期癌症患者，个体化的“姑息治疗”常常是最佳选择。

　　1、姑息治疗让患者少受病痛折磨

　　世界卫生组织提出，“姑息治疗”是对那些对治愈性治疗不反应病人的完全的治疗和护理。控制疼痛和有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重视，为病人和家属赢得最好的生活质量。其涵盖的内容十分广泛，目的是使患者在临终前尽可能过一段主动的生活，具体包括：延长生命。就是延长患者的生存时间，使其比不治疗者的生命期明显延长，而有时间完成一些未了心愿，少留遗憾;减轻痛苦。就是消除或减轻患者的各种不适症状，如控制癌性疼痛，控制胸腹水，增进食欲，减少腹胀、胸闷、气短、咳嗽等症，使病人大小便通畅，夜间睡眠良好等;提高生存质量。使其像正常人一样生活，达到生活自理，在他们所处的环境中达到一种乐观的功能状态。“姑息治疗”对晚期肿瘤患者是必不可少的。肿瘤晚期，患者常出现各种癌痛，发生率高达70%，有的甚至是顽固性剧痛，此外还有乏力、贫血、恶心、顽固的胸腹水，甚至不能进食、排便困难等各种难以忍受的病痛，深陷于抑郁、焦虑等不良情绪不能自拔，甚至感到生不如死，这样的生命每延长一天都是一种折磨。通过“姑息治疗”减轻或消除各种病痛，让病人平静地、有尊严地、以积极主动的态度度过宝贵的余生，既是患者所需，也能让家属感到慰藉。

　　例如，肿瘤晚期的骨转移，相当一部分老百姓认为不能治了，放弃治疗，患者却不得不忍受骨转移带来的剧痛，甚至药物难以控制。此时如果对骨转移灶实施姑息性的放疗，常常能有效缓解骨痛，部分患者甚至临终都不会再出现疼痛，这样的治疗价格低廉却能让患者获益很大，是非常值得的。

　　2、提高患者生活质量也很重要

　　目前现代医学抗肿瘤的治愈性治疗手段主要包括手术、放疗、化疗等。每一种疗法在杀灭癌细胞的同时，也对人体带来一定的损伤或副作用，而且每一种疗法都有其适应症和禁忌症。应针对不同类型、不同个体的肿瘤患者制定规范化、个性化治疗方案。

　　从外科角度来说，肿瘤发展到晚期可能会出现梗阻、出血、穿孔等并发症，这种并发症若不及时处理，很可能造成严重后果甚至死亡。比如年龄较大不能接受肿瘤切除手术的肝癌患者，对其进行射频治疗，可以延缓肿瘤生长的速度，缓解疼痛。再比如生长在胃远端的胃癌患者，肿瘤常导致幽门梗阻，造成进食困难，经检查肿瘤虽无法取出，但病人没有腹水，一般情况较好，通过做一些简单的“姑息手术”，即可以解除梗阻、解决吃饭问题，这个手术是应该做的。但假如这个病人情况非常严重，大量腹水，此时强行手术就可能导致肠瘘、伤口不愈合、腹水外渗等并发症，因此就不宜实行手术治疗。

　　此外，任何手术都有风险，有些可以预防，有些则难以预测和避免。因此，应严格遵循肿瘤的治疗原则和学术界被广泛认可的诊疗指南，严格掌握手术适应症，才能使患者有效地规避风险，达到手术获益的目的，即延长生命或提高生活质量。肿瘤病人病情进展到一定程度，手术治疗可能没有任何帮助，带来的反而是痛苦，这时，放弃也是一种爱。一些治疗可能能延长患者几个小时或者一两天的生命，但患者却要承受巨大的痛苦，这样对病人不一定人道。

　　三、怎样进行姑息治疗

　　对于癌症患者应尽量争取根治，以获得最多的生存时间。但如果目前的治疗手段不能达到根治，或患者的身体情况不允许，或肯定抗癌治疗弊大于利时，临床医生就应识“时务”，退而求次，以改善患者生存质量为主要目标。

　　作为临床医疗护理的一种特殊方式，姑息治疗主要是控制症状，减轻疼痛。通过缓解症状、积极止痛、营养支持等，辅以精神心理治疗，改善患者的生存质量;通过和家属的合作，使患者能以较舒适、平静的心境和较强的毅力去面对困难，同时也减轻对家庭及社会的困扰。姑息治疗相对简单，费用并不昂贵。

　　姑息治疗强调对待生命应善始善终。目前姑息治疗以缓解疼痛为重点，其作用及重要性愈来愈受到重视。有资料显示，70%以上的癌症患者最终会遭受中度至重度的疼痛，许多患者害怕疼痛更甚于害怕死亡本身。我国用于肿瘤患者咖啡类止痛药的消耗量远远低于发达国家，说明还有不少癌症患者未得到有效的止痛。对于恶性肿瘤患者的处理，最好是既能延长生存时间，又可提高生存质量。所以，在癌症不可能治愈的情况下，就要妥善做好姑息治疗，同时还要考虑患者及家属的经济状况，避免最终导致人财两空的结局。当然，在实施姑息治疗前，应向患者家属充分说明情况，以取得理解，避免不必要的误会。

　　在临床决策过程中，考虑所有备选方案是决策的要素之一。对于非常晚期的患者来说，姑息也应是备选方案之一。抗癌治疗还是姑息治疗?临床医生只能根据个人的知识与经验做出决定。一些医生面对癌症患者，不作积极抗癌治疗，似有不甘，认为不能眼睁睁地看着患者死于肿瘤，因而对抗癌治疗非常重视，至于抗癌手段的利弊、对于患者整体的处理，未给予全面的衡量。由于过分强调肿瘤的治疗，常常忽略了姑息治疗的合理运用，一味追求抗癌效果，结果由于抗癌治疗的副反应等，不但降低这些患者的生存质量，而且增加了医疗费用，甚至反而缩短生存时间。其实对于根治无望的晚期患者，姑息治疗也可以是利大于弊。临床可看到这种情况，某些癌症患者治疗后可带瘤生存相当长时间。当现有抗癌治疗效果甚微而副作用或后遗症较大，或病情发展很慢时，可以考虑暂不作特殊治疗，而给予临床观察或姑息治疗。对某些根治无望的癌症患者来说，姑息治疗可能是一种唯一正确的选择。

　　为达到同一目标，当面临两种以上的选择时，就必须进行决策。面对临床某一问题，很少只有一个方案可选择的情况，往往要从多个方案中进行选择。临床试验是帮助医生进行决策较好方法之一，但临床试验仍有不足：

　　(1) 往往只是对两种类似方案(如两种药物)进行比较;

　　(2) 对不良反应、成本等可能关注不够;

　　(3) 对软指标(如疼痛、生存质量)的处理尚无理想的方法。此外，临床还有很多问题，目前尚不能都进行临床试验。对备选方案(包括各种不同类型的方案)的各种结局进行定量评价，估计其发生的概率，计算期限值，并通过敏感性分析、阈值分析，帮助医生作出最佳选择。然而，由于存在许多错综复杂的临床现象、不确定性(如疼痛、乏力等)，以及个体差异等，又使临床试验和决策还得依靠经验和主观判断，困惑与不一致性普通存在于临床决策过程中。

　　尽管临床问题的复杂性和正确决策的不容易，但在评价各种治疗措施(包括姑息治疗)的效果、副反应、费用、可行性等多种因素的基础上，通过一些决策分析方法，结合临床经验，还是可以做出正确的决策。当然，在实施选定的方案时，应根据新的具体情况，追踪决策，不断修正、完善方案，以取得最佳结果。

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（实习编辑：曾文璧）