腹腔镜二探术治疗妇科恶性肿瘤

　　◆早期子宫内膜癌

　　土耳其学者报告腹腔镜手术治疗早期子宫内膜癌安全可靠。对50例子宫内膜癌患者分别给予完全性腹腔镜全子宫切除术(TLH)+双侧附件切除术(BSO)(13例),TLH+BSO+PLND(23例),TLH+BSO+PPLND(5例)和PPLND再分期手术(9例,子宫附件因各种原因被手术切除)。结果四组的平均手术时间分别为74.25、218.00、296.25、232.22分钟。后三组的平均淋巴结清扫数目分别为20.8、30.2、38.6枚。平均住院时间为3.2天。

　　意大利学者报告,对75例早期子宫内膜癌患者行腹腔镜手术,成功率99%,26例行PLND。中位淋巴结清扫数为18枚,平均手术时间为148分钟,平均住院天数是4天,术中及术后没有并发症,15例术后需给予辅助治疗。中位随访19个月,仅1例复发。

　　捷克学者报告,72例Ⅰ~Ⅱ期子宫内膜癌患者被分为腹腔镜手术组(36例)和开腹组(36例),结果腹腔镜组平均手术时间更长(189对94分钟,P<0.001),平均出血量更少(181对521毫升,P<0.001),平均住院时间缩短(4.7对7.8天,P<0.001)。两组的平均清扫淋巴结数无差异(26.1对26.6枚)。

　　◆卵巢癌 腹腔镜再分期手术

　　对于不明性质的盆腔肿块,应尽早行腹腔镜检以明确诊断,即使临床已怀疑卵巢癌者,仍可通过腹腔镜确诊而不应成为腹腔镜检查的禁忌证。意大利学者报告,临床怀疑卵巢癌的患者经腹腔镜检查仅53.0%得以证实,从而使相当患者避免不必要的开腹手术。腹腔镜检查对仅血清CA125升高而腹、盆腔B超和CT均正常者以及一些不明原因的腹水可达到明确诊断的目的。

　　剖腹探查往往忽略或未能发现上腹部特别是膈肌转移灶,腹腔镜容易发现膈肌、胃底等脏器表面的微小病灶,因此对于初次不全手术后需进一步治疗的卵巢癌患者,应行腹腔镜检查重新分期。凯勒(Querleu)等报告卵巢癌腹腔镜分期手术中,镜下采集腹腔冲洗液,多点活检,切除残留的子宫及附件、大网膜、阑尾和腹膜后淋巴结等可达到再分期的目的,使部分患者免于第二次开腹手术。

　　对于保留生育功能的早期卵巢癌再分期手术,腹腔镜检查可能更有好处。意大利学者报告,27例初次以卵巢良性肿瘤手术后行腹腔镜下卵巢癌再分期手术的患者中,7例分期升高,6例术后接受铂类为基础的化疗。平均随访20个月,2例足月分娩,1例透明细胞癌患者在术后8个月复发。该研究显示了卵巢恶性肿瘤腹腔镜手术分期的安全性,证实腹腔镜可准确选择适合化疗的病例,可能对要求保留生育能力者更有利。

　　台湾学者回顾性分析了214例手术病理分期为Ⅰ期的上皮性卵巢癌患者的资料,平均随访63.5个月,腹腔镜手术组(38例)的5年总生存率(OS)和5年无病生存率分别是68.4%和70.3%,而开腹手术组(176例)分别是88.7%和78.8%。希腊学者也有类似的报告,认为没有肿瘤学基础的妇科医师进行腹腔镜下卵巢恶性肿瘤手术危害尤其大。

　　腹腔镜二探术

　　二探术(second look operation)在卵巢癌的治疗随访中具有一定的临床价值,以往均为剖腹二探术,后来发现,由训练有素的腹腔镜医师对临床缓解的卵巢癌患者施行腹腔镜二探术也是可行的。泰国学者回顾性分析了98例晚期上皮性卵巢癌患者,在规范的手术和化疗后50例达到临床完全缓解,其中33例同意接受腹腔镜下二探术。结果9例阳性,24例阴性,阴性患者中20例又接受了3个疗程的巩固化疗,平均随访39.5个月,2年OS为94.1%。

　　肿瘤细胞具有在新鲜创面上种植和生长的特性,腹腔镜手术后入路伤口癌转移和种植的几率远高于剖腹手术,这是目前开展腹腔镜癌症手术的一大障碍。

　　尽管如此,腹腔镜手术在临床的应用改变了医师的思维理念、技术方法和操作技巧。作为微创手术的重要组成部分,腹腔镜手术显示了良好的应用前景,相信其对妇科恶性肿瘤的外科处理将会产生巨大的影响,这项妇科手术学领域的新技术,将会被广泛应用于妇科恶性肿瘤的诊断和治疗。

　　◆宫颈癌 完全性腹腔镜根治性子宫切除术

　　腹腔镜下根治性子宫切除术,正在从原来的腹腔镜辅助的阴式根治性子宫切除术(LARVH)或阴式辅助的腹腔镜根治性子宫切除术(VALRH),逐渐发展为完全性腹腔镜根治性子宫切除术(TLRH)。

　　在本届IGCS大会上,台湾学者报告了其应用腹腔镜对68例患者(36例宫颈癌,21例子宫内膜癌,11例卵巢癌)进行盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结清扫(PPLND)加TLRH或再分期手术的经验:平均清扫淋巴结21.1枚,平均手术时间156分钟,平均失血量224毫升,平均住院天数5天,中位随访62个月期间仅3例复发和2例死亡。

　　意大利学者报告,对24例ⅠB2~ⅡB期宫颈癌患者行3个疗程的TIP方案(紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂)新辅助化疗后,22例顺利完成腹腔镜下PPLND+TLRH,中位手术时间300分钟,中位失血量250毫升,中位淋巴结清扫数为23枚,中位住院时间7天,中位随访22个月期间1例在术后19个月出现肺转移,故认为这种方法安全可行,具有出血少和住院时间短等优势。

　　保留生育功能手术

　　捷克学者报告,对45例有生育要求的年轻早期宫颈癌(局部肿瘤直径<2 cm)患者,行腹腔镜下盆腔淋巴结切除术(PLND)+大宫颈锥切或根治性宫颈切除术,其中6例于大宫颈锥切术发现阳性后立即行TLRH+PLND,1例出现盆腔中心复发后行术后化疗,随访70个月无复发。39例保留生育功能患者中,27例尝试怀孕,19例成功妊娠,并成功分娩14名活婴。此外还有一些报告也认为这种保留生育功能手术安全可行,被誉为“人性化”的手术方式,但目前尚未建立标准术式,有待进一步研究。

　　腹腔镜术后放射损伤

　　由于腹腔镜手术后肠道功能恢复快,不会影响术后放疗或化疗的及时实施。意大利学者比较了11例TLRH+PLND后辅助放疗者与29例开腹根治性子宫切除术(ARH)+PLND后辅助放疗者的放射性小肠损伤情况。两组中位放疗剂量均为50.4 Gy。在放疗期间和放疗后平均13个月的随访时间内,腹腔镜组更少发生2~4级放射性小肠损伤(0对9例)。

（实习编辑：曾文璧）