甲状腺乳头状微小癌的诊疗与进展

　　甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中的最常见的类型，约占成人甲状腺癌的60%左右和儿童甲状腺癌的全部。诊断甲状腺乳头状癌一般情况下不难，但微小乳头癌有时却容易被忽视。甲状腺乳头状微小癌是指瘤体最大直径≤1，0 cm的甲状腺乳头状癌的特殊亚型。

　　此类肿瘤不一定必然发展成为具有临床危害性疾病。即使有区域淋巴结转移，仍缺乏高危险性因素，对病人的生命不足以构成绝对威胁。所以本综述对于如何区分此肿瘤组织学特性与生物学行为以及制定相应的治疗原则予以进一步探讨。

　　1　概述　　甲状腺乳头状微小癌fPapillary thyroid micro，carcinoma PTMCl是指瘤体最大直径≤1.0 cm的甲状腺乳头状癌的特殊亚型。有的学者把≤1.5 cm的乳头状癌划为PTMC，大多数学者与WHO坚持把瘤体最大直径≤1.0 cm的甲状腺乳头状癌定义为PTMC。术前诊断为良性甲状腺疾病但是在术后病理检查中发现的PTMC被称为“偶发癌”。

　　同样。当PTMC在临床检查中未发现，但主要表现为颈部淋巴结转移或远处转移且经手术证实的PTMC被称作“隐匿癌”。然而，因为“隐匿癌”这一术语并不能完全概括PTMC的病理及临床，“隐匿”二词已经变得无意义。

　　目前，甲状腺微小癌在其体积标准上已经被严格界定，按照1988年WHO提出的：瘤体最大直径≤1cm的甲状腺癌称为微小癌。甲状腺微小癌约占全部甲状腺癌的6%～35%，其中以PTMC占大多数。随着医疗检查设备的不断发展和优化，对于PTMC的诊断率已大大提高。

　　2　诊断　　甲状腺微小乳头状癌好发生于青壮年，女性明显多于男性，儿童少见。该瘤生长缓慢，病程较长，临床表现无特殊症状，有咽部异物感及吞咽不适等压迫症状时，多为结节性甲状腺肿等伴发的疾病所致，部分患者以局部肿大淋巴结而就诊。由于PTMC具有隐匿性和无症状性的特点，临床病例术前难以明确诊断。但是辅助检查仍然在PTMC的诊断中占有重要地位。

　　2.1 　　高频超声检查　　对甲状腺疾病的敏感性在97%以上。超声能够观察到直径2 mm左右的结节，但是对声像图不典型的病灶，尤其是直径《0.5 cm的微小癌的诊断仍存在一定的困难，甲状腺微小乳头状癌的超声图像一般特征表现为：(1)病灶形态不规整，可出现蟹足样向周围浸润。

　　(2)瘤体内部以低回声为主，均质或不均质，常可见沙粒状或斑点状的强回声钙化灶伴后方声影。(3)少数发生囊性变，范围也较小。(4)包膜完整或不完整，边界模糊。

　　(5)瘤体后方可有回声衰减现象。(6)部分患者可发现同侧颈淋巴结转移。(7)彩超提示肿瘤内部或周边血流丰富。以上特征中若以出现≤2 min的砂粒样微钙化为PTMC的特异性影像，尤其当孤立钙化时应该高度怀疑PTMC可能。

　　2.2 CT扫描 可以发现1 mm以下的甲状腺微小结节，但是对判断结节的良恶性无特异性，它对甲状腺癌的诊断作用主要为评估癌肿的侵犯程度及有无淋巴结转移。磁共振成像(MRI)能够较好的提示小病灶及判断肿瘤侵犯范围。

　　但是对于直径较小、还未侵犯甲状腺周边组织及未出现颈淋巴结转移的甲状腺肿瘤，MRI在定性诊断方面仍存在较大困难。MRI对钙化的检出不如超声和CT敏感。

　　2.3　细针针吸细胞学检查　　国外对甲状腺微小结节实行超声引导下细针针吸细胞学检查(FNAC)，在术前明确其性质再拟定治疗方案，取得了良好的效果。PTMC瘤体较小。因此在标本采集及病理诊断方面要求医师具备良好的认知及判断力。尽管超声引导下甲状腺微小结节的FNAC在国内屡有报道，但在许多医院尚未开展。

　　PTMC的病理特点：(1)表现为突向滤泡腔及囊腔的乳头状突起，乳头可长可短。形态多样。乳头具有纤维血管的轴心真乳头，大多伴有滤泡成分，少数为全乳头结构。乳头表面核大，且呈杆状、卵圆状。细胞异型性大，排列紊乱，极性消失，核分裂较少。

　　(2)可出现毛玻璃核、核沟及核内包涵体。大多数PTMC可出现毛玻璃核。(3)间质纤维化，瘤体内或瘤体旁间质明显纤维化是PTMC的突出特点。

　　2，4　放射性核素显像检查　　常用的方法为发射计算体层扫描，由于PTMC病灶较小，易被甲状腺正常组织所覆盖，使核素检查常出现假阴性。国外报道，由于甲状腺乳头状微小癌生长缓慢，正电子发射计算体层扫描/CT与超声及强化CT相比较在诊断PTMC及其转移灶时无明显的优势。

　　所以术前超声若发现甲状腺微小结节有上述特点，如无成熟的FNAC技术，可采取手术治疗，且行术中冰冻病理检查，大多可获得定性诊断。此检查是目前国内常用的方法。冰冻病检准确率为74.5%，假阴性原因主要与标本选材和切片取材部位有关。

　　3　治疗　　3，1 　　手术治疗　随访发现一般PTMC可在一定时间内呈潜伏状态。所以，有不少学者对PTMC的治疗持保守态度。Ito等对162例FNAC确诊为甲状腺微小癌患者进行带瘤随访。

　　发现70%的患者在随访的5～8年之间肿瘤并没有明显增大，部分患者甚至终生没有相关症状，即使有些病例出现临床症状或颈部淋巴结转移，但是对生存率的影响也没有统计学意义，表明微小癌患者可以长期带瘤生存，因此认为对于无转移及无症状的PTMC只需长期观察随访，若原发灶发展成大于1cm、出现明显临床症状或出现颈淋巴结转移，可积极手术治疗，做到防患于未然。

　　3.1.1 　　甲状腺次全切除术　Lin等对227例甲状腺乳头状微小癌患者进行回顾性分析后，提倡对甲状腺乳头状微小癌患者行甲状腺次全切除术，主要原因为：(1)缩小手术范围的同时，不影响患者的生存率。(2)即使复发后再手术，生存率也相当高。(3)降低手术的并发症。

　　3，1，2甲状腺全切术PTMC体积小，具有隐匿性特点，但是生物学行为却是一种成熟的癌，部分PTMC生物学行为差，可表现为颈淋巴结转移，甚至远处转移。

　　随着对PTMC研究的深入，国外已把全甲状腺切除术作为PTMC的常规治疗方式，认为全甲状腺切除术有以下优点：(1)36%～85%的甲状腺乳头状癌有多原发癌灶的特点。至今仍然不清楚这些多发癌灶是通过腺体内淋巴转移而成还是独立的肿瘤，全甲状腺切除术可以最大限度的保证原发灶切除的彻底性。

　　(2)术后若需放射性碘治疗转移病灶，就需要切除尽可能多的甲状腺腺体。(3)全甲状腺切除后就能通过甲状腺肿瘤特异性标记物的血清的水平来对患者进行术后随访。

　　3.1.3　淋巴结清扫术的选择　颈部淋巴结占全身淋巴结的1/3，总数在150～350个之间。甲状腺乳头状微小癌有一定比例的颈部淋巴结转移率。

　　对于一些术前体格检查及B超未发现肿大淋巴结的患者，术中同样可以发现颈部转移的淋巴结。最易发生转移的部位是头颈部的淋巴结，其主要淋巴结引　　流区域是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区。对于术前未触及颈部可疑淋巴结的甲状腺乳头状微小癌患者，是否需要行择区性淋巴结清扫术，一直是医学界争论的焦点。

　　Wada等对259例甲状腺乳头状微小癌平均随访61.6个月后发现，行治疗性颈淋巴结切除组的淋巴结复发率为16.70%，明显高于预防性切除组(0.43%)，但预防性切除组与颈淋巴结未切除组的复发率之间差异无统计学意义，因此存在可疑淋巴结的情况下，应进行同侧择区性颈部淋巴结清扫术。对无可疑淋巴结者没有必要进行此手术。

　　Chow等通过对203例甲状腺乳头状微小癌患者的随访观察，发现10年后有5%的肿瘤复发率以及2.5%的远处转移率，认为甲状腺微小癌的治疗与一般甲状腺癌无明显特殊异常，应行患侧甲状腺腺叶全切除及同侧颈部淋巴结清扫术。近年来，对Ⅵ区淋巴结的转移逐渐受到重视，甚至有学者将其称为前哨淋巴结。