怎样选择食管癌的治疗方式

　　4.了解术前评估

　　充分的术前检查是判断手术切除的可行性及选择手术方式的重要依据。对于有吞咽不顺及进行性吞咽困难的患者，应该行上消化道造影及食管镜检查，诊断明确后，再进行胸部增强CI、腹部超声内镜超声检查，明确病变的部位、侵犯深度、与毗邻脏器的关系、周围淋巴结的转移状况及有无远处转移，并进行临床分期。

　　由于早期食管癌治疗效果较好，所以，无论食管癌位于哪一段，均应及时手术。此外，由于肿瘤侵犯深度(而非长度)是影响预后及切除率的决定性因素，所以，对于外侵明显或已侵入邻近脏器的局部晚期肿瘤，应考虑放弃手术或先行放、化疗后视肿瘤缩小情况再决定是否手术切除。

　　5.了解各段食管癌的特点及选择治疗方式的方法

　　(1)颈段及胸上段食管癌：由于位置偏高，为保证手术切除彻底，可能行部分或全喉切除，术后会失去发音功能，影响生活质量，一般病人(特别是年轻人)常常难以接受，所以通常首选放疗。由于放疗容易定位及布局照射野，对周围组织器官影响小，一般疗效较好。但是随着外科技术的提高及术后康复指导的完善，全喉切除的病人(如相声演员李文华)通过严格的发音训I练可恢复部分发音功能。一般对>4 cm的肿瘤主张术前放疗或同步放、化疗，待病变缩小后再手术。少数放疗效果差或放疗后复发的病人可考虑手术治疗。

　　(2)胸中段食管癌。一般主张手术治疗，但对于病变>5cm，明显外侵的食管癌，可先行术前放疗，或同步放、化疗+手术。

　　(3)胸下段食管癌。目前公认手术治疗效果较好，放疗效果差。其原因在于在放疗过程中，心脏会受到照射，使心肌、心包受到损伤，导致心包积液，以致部分病人不能达到足量照射剂量而影响疗效。

　　6.了解手术并发症的预防及处理

　　(1)吻合口并发症

　　如吻合口瘘，其中胸腔内吻合口瘘死亡率较高。其发生主要与吻合张力过大、吻合器钉脱落、局部感染、吻合口血运差、患者营养不良或伴有糖尿病、贫血等因素有关。

　　防治措施做好术前准备，纠正营养不良。选好手术适应证。提高吻合术技巧。

　　(2)乳糜胸

　　手术中损伤胸导管后可出现乳糜胸。

　　防治措施保守治疗。无脂肪、高糖、高蛋白饮食，胸内注射粘连剂等。对保守治疗无效者可开胸结扎胸导管。

　　(3)肺部并发症

　　包括肺炎、肺不张和呼吸衰竭等。有长期吸烟及慢支肺气肿的病人尤其容易发生。肺部并发症多在术后3～4天发生。

　　术后因疼痛限制咳嗽排痰的患者也容易发生肺炎和肺不张。

　　防治措施鼓励病人咳嗽排痰，同时应用化痰药物及抗生素预防感染。必要时行气管插管或用气管镜吸痰。

　　(4)心脏并发症

　　包括心律失常、心力衰竭、心肌梗死、猝死。

　　防治措施术前应对伴有心脏病的患者进行全面评估。一旦发现这些并发症，应及时给予心电监护及相应的内科治疗。

　　(5)脓胸

　　单纯脓胸发生率并不高，多因术后引流不畅，积液感染引起。

　　防治措施术后应该通畅引流。加强抗感染治疗。

　　(6)其他并发症

　　包括膈疝、胃扭转、假膜性肠炎等，相对少见。

　　防治措施一旦发现这些并发症应积极采取治疗措施。对于发生膈疝及胃扭转者，可考虑进行二次开胸手术。

（实习编辑：李素素）