​医生，我家孩子上吐下泻，到底是什么毛病啊？

最近，门诊上急性胃肠炎的孩子比较多，又吐又拉，看着孩子滴水不进，家长干着急，来就诊的第一句话就是：“孩子又拉又吐”，第二句话就是：“孩子会不会虚脱了？”

下面我们一起了解一下关于急性胃肠炎的那些事。

急性胃肠炎只有吐、拉吗？

急性胃肠炎常见症状为有3次及以上的腹泻、呕吐，并可能有其他伴随症状，如发热、恶心、腹痛。病程通常小于7天。

孩子怎么就得了急性胃肠炎呢？

一般为感染所致，比如常说的轮状病毒、诺如病毒，有的是细菌感染（沙门菌、大肠杆菌、志贺菌）。

胃肠道疾病大多通过粪口传播，也可以通过接触传播，手、污染物、污染的食品和水都可以作为急性胃肠炎传播的载体，这也是幼儿园集中发病的原因。

作为家长，需要重点观察孩子哪些表现？

1.体温最高多少度？多长时间用一次退热药？

2.呕吐次数，呕吐物中有没有黄绿色物质或者血丝？

3.腹泻次数、腹泻量，大便中有无粘液或者血丝？

4.孩子是否哭闹不安？是否诉说腹痛？腹痛的位置、性质、持续时间、缓解方式、是否喜揉喜按？

5.孩子精神状态怎么样？

6.小便量如何？哭的时候有没有眼泪？眼窝是否凹陷？口唇是否干燥？皮肤是否缺乏弹性？囟门是否凹陷？四肢末梢是否发凉？

哪些表现提示孩子病前较重？

1.反复高热，用退热药4小时左右复升。

2.大便一天8次以上。

3.进食水即吐、呕吐物有黄绿色物质或血性物。

4.没有表达能力的孩子一直哭闹不安，有表达能力的孩子说腹痛呈持续性，拒按。

5.孩子精神状态很差。

6.囟门没有闭合的孩子囟门凹陷；眼眶有凹陷；哭时少泪或者无眼泪；口唇干燥；皮肤干瘪；手脚发凉；小便量少。

7.靠近孩子时，感觉到孩子呼吸急促。

带孩子就诊时，除了告知医生：孩子有以上哪些表现，最好带上孩子大便，一方面有利于医生判断病情，另一方面也有利于及时化验，以取得治疗依据，但是取大便也有讲究。

1.不能从尿不湿中取样，防止被尿液污染。

2.大便最好拉在干净塑料袋里，最好不夹杂尿液。

3.冬季2小时之内送到医院，夏季最好1个小时。

4.取样时选择比较异常（粘液、血丝等）的部分。

哪些特点有利于判断是细菌还是病毒感染？

呈“结肠炎”特征者，如腹泻频繁而粪便量少、血便、高热（>40℃）和腹痛或者有中枢神经系统受累提示更可能为肠道细菌感染。

相对于细菌感染，肠道病毒感染患儿较易出现呼吸道症状，且呕吐更频繁、持续时间更长。

相对其他病毒，轮状病毒感染者更易发生高热（>38℃）、腹泻更频繁（>7次/d）、持续时间更长，因而导致严重度评分更高。儿童诺如病毒感染较其他病毒感染呕吐次数更多，在某些病例中呕吐可能是唯一的胃肠道症状（高达20％的患儿无腹泻）。

急性胃肠炎怎么办？

连家长都知道孩子又拉又吐会虚脱，所以治疗病毒性急性胃肠炎患儿的主要方法是补液。

▎液体疗法

口服补液治疗：口服液体目标：15mL/（kg·h）或60ｍL/（kg·4h）（表6）。每腹泻或呕吐1次增加10ｍL/kg。WHO推荐口服补液盐；儿童电解质营养冲剂；运动饮料或低卡路里的运动饮料（每32盎司加1/2茶匙盐）；咸米汤、咸酸奶、加盐的汤。

哪些情况需要静脉补液及住院呢？

（1）休克；（2）重度脱水伴意识改变或严重酸中毒；（3）通过口服或肠内补液，脱水无改善或加重；（4）适当的口服补液后仍持续呕吐或呕吐胆汁；（5）严重腹胀和肠梗阻；（6）神经系统异常（嗜睡、抽搐等）；（7）可疑外科情况。

补液盐虽好，但让家长、也让大夫头痛的是孩子频繁呕吐，喝不了，此时脱水程度不重，家长又不想输液，该怎么办？此时止吐药就派上了大用场。

▎昂丹司琼：昂丹司琼是一种安全有效的止吐药，有利于口服补液。尽管不建议使用止吐药物，但使用止吐药物可以减少液体和电解质的丢失。门诊患儿仅在持续呕吐影响口服补液时才使用昂丹司琼。（笔者所在医院没有此药，因胃复安用量过大有锥体外系反应，一般选择肌注维生素B6，据说针刺治疗呕吐效果也不错）。

用法：＜8kg：不推荐使用；8～15kg：2mg/次；15～30kg：4mg/次；＞30kg：8mg/次。用量过大会加重腹泻。

禁忌证：QT间期延长综合征；使用药物所致的QT间期延长；孕妇。

▎益生菌：现有的临床研究显示，使用益生菌能缩短急性胃肠炎的病程，并减轻疾病的严重程度。推荐使用乳酸杆菌及布拉酵母菌。

▎锌剂：患儿能进食后，补充锌剂可减轻疾病的严重程度，并缩短病程。使用锌剂还能降低2～3个月腹泻的发生率。但是，使用锌剂可能会增加患儿发生恶心、呕吐的风险。剂量：10～20mg/d，使用10～14d。

▎抗分泌药：消旋卡多曲可考虑用于急性胃肠炎的治疗，可考虑作为口服补液或静脉补液的辅助治疗。

▎蒙脱石散：可缩短腹泻病程，减少排便量，提高治愈率。

▎抗生素：抗生素的选择要根据当地3种病原菌（志贺菌、弯曲杆菌、沙门菌）流行病学和耐药谱进行调整；水样泻患儿不推荐使用抗生素，只有近期出游史或有霍乱接触史时才推荐使用抗生素治疗；血便伴低热或无发热是肠出血性大肠杆菌感染的特征，也可能是轻症痢疾或沙门菌感染的表现。只有在细菌性痢疾的情况下才推荐抗生素治疗。

▎不推荐使用合生元及益生元。

急性胃肠炎饮食是否有禁忌，喝了水马上吐了，怕孩子脱水，赶紧再喝几口对不对？用不用停母乳？

母乳喂养的婴儿继续母乳喂养，无需限制喂养。

目前指南推荐在疾病的前24ｈ内一旦完成补液应再次补充营养。早期的营养恢复应给予适龄的饮食，包括简单的淀粉类食品、水果和蔬菜、瘦肉及酸奶。

不提倡补充由香蕉、大米、苹果酱及吐司组成的食谱，因为所含热量低，缺乏蛋白质或脂肪。

一般呕吐后至少空腹4小时再喝水或者吃饭，孩子实在想喝水，需小口频饮。

特殊情况需注意：

6个月以下的急性胃肠炎患儿则应评估水电解质紊乱情况及引起症状的可能原因；

对于仅有呕吐的患儿需要考虑是否存在其他疾病，尤其是呕吐物为血性或含有胆汁、有严重腹痛或中毒症状严重时。

急性胃肠炎的常规治疗并不适用于有免疫缺陷病或慢性疾病的患儿。

对于6～24月龄婴幼儿，要警惕轻度胃肠炎伴惊厥。

参考文献：

[1]范娟， 李茂军， 吴青等. 门诊儿科急性胃肠炎的管理——美国华盛顿特区国际儿童医学中心《门诊儿科急性胃肠炎治疗指南》简介[J]. 中华实用儿科临床杂志， 2017， 第32卷(19)：1459-1462.

[2]轩妍， 韦伟， 张薇等. 诺如病毒感染急性胃肠炎的流行病学及临床特征分析[J]. 中国病原生物学杂志， 2018， 第13卷(6)：637-640.

[3]李姝瑶， 陈强. 轻度胃肠炎伴婴幼儿良性惊厥的研究进展[J]. 中国中西医结合儿科学， 2020， 第12卷(5)：391-394.

[4]Alfredo Guarino， Shai Ashkenazi， Dominique Gendrel等. 欧洲儿童急性胃肠炎处理循证指南（2014年版）[J]. 中华儿科杂志， 2015， (7)：499-509.

[5]长三角免疫规划一体化项目组， 中华医学会感染病学分会儿童感染和肝病学组. 儿童轮状病毒胃肠炎预防诊疗专家共识(2020年版)[J]. 中华预防医学杂志， 2020， 第54卷(4)：392-405.