呼吸困难+气喘+面部肿胀，孩子是过敏了吗？

　　不知道大家还记不记得这个新闻。

　　广西桂林的一位父亲发布了一则视频：儿子因为吃了葡萄过敏，成了全网最性感的“嘟嘟嘴”。

　　实际上，这种“嘟嘟嘴”很有可能是急性过敏反应导致的血管性水肿，严重时可能造成喉头水肿。

　　当前，儿童过敏反应发病率不断上升，但是，一遇到呼吸困难+气喘+面部肿胀都是过敏反应吗？

　　等等，别着急下定论，且听小编给大家讲个故事。

　　有过敏症状，但过敏检查阴性

　　话说有一天，急诊科来了一个14岁的女孩（化名“小花”）。

　　送来急诊前，小花正在社区医院接受过敏反应治疗。期间，她突然开始气喘、咳嗽、嘴唇和面部水肿，当时呼吸频率20-66次/分。社区医院医生急忙推了0.3mg肾上腺素，随后把小花送到了上级医院急诊科。

　　上午10点的急诊室忙到飞起。

　　“鲍勃医生，患者严重呼吸困难、气喘、嘴唇缩拢。嘴唇、舌头、口咽均无肿胀，神经查体无异常。目前血压94/48mmHg，心率100次/分，呼吸频率30次/分，氧饱和度100%。”住院医师先接诊了患者。

　　“对什么东西过敏？”主治医师鲍勃一眼就看出来了。

　　“对小麦、坚果、燕麦、巧克力、鸡蛋、牛奶、大米过敏。”小花妈妈说。

　　“以前有什么疾病吗？”

　　“3年前被诊断有血管性水肿，对食物过敏、间歇性哮喘、复杂的区域疼痛综合症、胃排空延迟、血管性水肿。”

　　“嗯，差不多就是血管性水肿了，抗组胺药上起来。”鲍勃医生想。

　　简单询问过病史，鲍勃医生仔细看了下小花在社区医院的检查结果：

　　对相关食物的皮刺实验（—）；

　　食物的血清特异性免疫球蛋白（IgE）（—），坚果除外；

　　遗传性血管水肿测试（—）；

　　胰蛋白酶基线正常。

　　“奇怪了，症状明明是过敏，还有血管性水肿病史，为什么过敏和免疫检查都是阴性？”鲍勃医生最初推断的诊断似乎被推翻了。

　　由于小花病情比较严重，而且没办法立即得出诊断结果，鲍勃医生先采用了急救措施：肾上腺素300mcg、沙丁胺醇2.5 mg、异丙托铵-沙丁胺醇0.5-3 mg、0.5ml外消旋肾上腺素2.25%。

　　鲍勃医生在诊断上打了“血管性水肿？”。

　　随后，小花被转到了儿科重症监护室。给予皮下肾上腺素和苯海拉明治疗好后，因为得知小花有一个“惊天”的秘密，医生将小花转到三级护理饮食失调治疗中心。

　　比起药物，我更需要关爱

　　转诊后，小花接受了饮食失调治疗。

　　在此期间，她有7次因为特发性过敏反应转到急诊室，其中有4次进入儿科重症监护室。这4次发作是由于对食物过敏，其中2次发生在刚从儿科重症监护室转到医疗楼层，还有1次是闻到香水后。

　　为了证实小花的过敏反应，医生在她急性发作时测了五种血清胰蛋白酶水平，但均为正常。

　　“我过得很不开心，时常想自杀，总是出现幻听。我讨厌嘴唇肿胀，这让我很自卑。我喜欢吃曲奇，但是每次偷吃后嘴唇又会开始肿胀。哥哥有发育障碍，所以爸爸妈妈把所有的关心都给了哥哥，从来不关心我。”小花对精神科医生袒露了心声。

　　原来14岁的小花抑郁了。

　　3年前她因为严重过敏不得不在家自学，离开了原本熟悉的学校，加上搬了几次家，对环境不适应导致她出现焦虑抑郁。她还经常被其他朋友欺负，久而久之，她不愿和外界交流。精神科医生诊断她有重度抑郁症，她开始服用氟西汀。

　　5个月前，小花有一次萌生了自杀的想法，医生建议将氟西汀剂量提高到每天60mg。

　　治疗中心请来精神科医生会诊，最终，小花被诊断为以下疾病：

　　其他特定的进食或饮食失调；

　　神经性厌食症类型（除低体重标准外符合神经性厌食症标准）；

　　重度抑郁症；

　　社交焦虑障碍；

　　强迫症；

　　继发于欺凌的创伤后应激障碍。

　　经过治疗，15周后小花出院了，医生在出院小结上除了写了上述提到的诊断，还有声带功能障碍、做作性障碍。

　　血管性水肿与做作性障碍

　　血管性水肿，是一种发生于皮下疏松组织或黏膜的局限性水肿，分为获得性和遗传性两种。

　　患者通常眼睑、口唇、生殖器和肢端等出现肿胀，可能伴有消化道症状如腹痛、腹泻等。获得性血管性水肿常因食物过敏、药物过敏、接触性过敏等发作。遗传性血管性水肿则属于常染色体显性遗传病。

　　血管性水肿的治疗应找到可能的触发因素，再用抗组胺药、糖皮质激素治疗。若是遗传性血管性水肿，需要在专业医师指导下制定预防和急救等方案。

　　本例中的小花3年前就被诊断有血管性水肿，一直使用抗组胺药物治疗，但是过敏反应的检查结果为阴性。医生不得不提出质疑，她是否真的是血管性水肿？

　　最终医生将“血管性水肿”的诊断改为了“做作性障碍”。

　　做作性障碍，是指在无外因刺激的情况下为了满足某种心理需求而造成或佯装精神疾病、外科或内科等躯体疾病的症状，四处求医治疗，行为上又缺乏明确目的的精神疾病。

　　Feldman 和 Choy等人曾经报道过类似症状和检查阴性的患者。他们的患者也被转到精神病院，但因为很多患者不愿承认有精神障碍，所以结论并不确定。

　　对于小花来说，她知道她的身体状况一旦出现问题，父母一定会全心照顾她，而不会把注意力都转移到哥哥身上。

　　这次我们分享的这个病例，最大的价值可能不是对疾病本身的学习，而是给医生、家长的启迪。

　　对于医生来说，临床上遇到无法解决的医学问题，有可能是躯体疾病，但也应该考虑精神疾病。多学科团队合作是一种很好的模式。

　　对于父母来说，儿童在成长过程中经历的事情对他们的心理影响很大，他们会慢慢变得敏感，家长应该多关注孩子的心理变化，多给予他们关爱。

　　参考文献：

　　[1]Feldman MF， Khan DA， Brown ES， Bernstein JA. Factitious angioedema： a mimic of refractory “angioedema”. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014;2(6)：795–7.

　　[2]Choy AC， Patterson R， Patterson DR， Grammer LC， Greenberger PA， McGrath KG， et.al. Undifferentiated somatoform idiopathic anaphylaxis： nonorganic symptoms mimicking idiopathic anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1995;96：893–900.

　　[3]Green， Sarah & Hicks et.al. An adolescent girl with signs and symptoms of anaphylaxis and negative immunologic workup： a case report. Journal of Medical Case Reports.2020