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当新冠肺炎撞上儿童,这份诊疗建议,速速查收!

2020-02-26 00:00:04医学界A+

  基于现有资料,新型冠状病毒(简称新冠病毒)以飞沫、接触、气溶胶和消化道传播为主要传播途径,人群对于新冠病毒普遍易感。

  与成人相比,儿童免疫力更差、接触史更复杂(母-婴、周围环境和人群),但与成人相比目前儿童病例尚不多,因此临床研究不足。但是,在这样的情况下,医护人员与家长更要保持冷静,通过积累资料和经验,更好地保护这一弱势群体。

  近期,西安交通大学第一附属医院新生儿科的刘俐教授以《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》及《湖北省儿童新型冠状病毒感染诊疗建议(试行第一版)》为依据,将儿童新冠肺炎感染的诊治方案凝聚为儿童病例的特点、儿童病例的诊断、疑似及确诊的患儿处理原则、解除隔离和出院标准及儿童防护5个重点。在此,我们将报告视频整理成文,与诸君共同学习。


  一、儿童病例的特点

  基于目前的流行病学调查,新冠肺炎的潜伏期为1~14天,多为3~7天。以发热、干咳为主要表现,少数伴有鼻塞、流涕和腹泻及呼吸急促和呼吸困难等症状。刘教授表示,儿童新冠肺炎病例与成人具有部分共同临床特点:

  1. 轻症者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现;

  2. 重症者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症;

  3. 严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍。

  儿童病例也有其区别于成人病例的特点。现有临床数据表明,以肺部影像学检查作为肺炎严重程度分型的标准,63%的儿童病例属于轻症感染。因此,与成人患者相比,儿童病例症状相对较轻、恢复更快、排毒时间更短、预后更好。

  值得一提的是,最小确诊患儿出生仅36小时。该患儿母亲新冠病毒核酸检测阳性,该患儿于出生后36小时咽拭子采样也为阳性。该病例提示新冠病毒可能存在一种新的传播途径——母婴垂直传播(尚未有明确定论,待进一步研究)。

  此外,儿童新冠肺炎的实验室检查结果及胸部影像学也有其特点。

  在实验室检查方面,发病早期外周血白细胞总数正常或减少,淋巴细胞计数减少;部分患者出现肝酶、乳酸脱氢酶激酶和肌红蛋白增高;部分危重者肌钙蛋白增高;多数患者C反应蛋白和血沉升高,降钙素原正常;严重者D-二聚体升高,外周血淋巴细胞数进行性减少;在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新冠病毒核酸。

  在肺部影像学方面,疑似病例伴有呼吸道症状应尽早行胸部X线检查。但儿童呼吸道症状可不典型,应注意甄别;早期多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显;发展为双肺多发磨玻璃结节影,严重者可出现肺实变(白肺);儿童轻症感染病例胸部CT可无明显异常病变。

  二、儿童病例的诊断

  将儿童新冠肺炎诊断标准分为湖北省内、外分别进行归纳。

  对于湖北省以外的儿童疑似病例,应结合流行病学史和临床表现综合分析。在流行病学方面,应掌握如下信息:

  发病前14天内有武汉市及周边地区、或其他有病例报告社区的旅居史;

  发病前14天内与新冠病毒核酸检测阳性者有接触史;

  发病前14天内接触过来武汉市及周边地区或来自有病例报告社区的发热、呼吸道症状的患者;

  聚集性发病。

  在临床表现方面,应关注:发热和(或)呼吸道症状;胸部影像学特征和实验室检查结果。对于满足流行病学史中任何1条,且符合临床表现中任意2条、无明确流行病学史,符合临床表现中3条者,即可诊断为疑似病例。

  而确诊病例则应具备以下病原学证据之一:呼吸道或血液标本实时荧光反转录-聚合酶链式反应(RT-PCR)检测新冠病毒核酸阳性;呼吸道或血液标本病毒基因测序与已知的新型冠状病毒高度同源。

  需要特别注意的是,对于在分娩前14天和分娩后28天以内有新冠病毒感染史的母亲分娩的新生儿,或新生儿期间直接暴露于其他有感染病史的接触者,无论有无症状,都应考虑疑似感染病例。

  湖北省内的疑似病例诊断标准则与省外不同,不再强调肺炎影像学特征。有流行病学史中的任何1条,或无流行病学史,但同时符合临床表现中的2条,即可诊断为疑似病例。疑似病例具有肺炎影像学特征者则可归为临床诊断病例。

  儿童新冠肺炎的临床分型为3型——轻型、普通型和重型:

  1. 轻型:临床症状轻微,影像学未见肺炎表现;

  2. 普通型:具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现;

  3. 重型:发热、咳嗽,伴有呼吸困难或呼吸急促。

  需要指出的是,儿童分型中暂未强调危重型病例,一旦出现危及生命的病情变化,建议按照ARDS和脓毒性休克进行分型和处理。

  三、疑似及确诊的患儿处理原则

  将患儿分类后,又该如何进行治疗?刘教授指出,首先,应根据病情确定治疗场所。疑似病例应单人单间隔离治疗,确诊病例可多人收治在同一病室。应执行接触、飞沫、气溶胶空气隔离。对于危重型病例应尽早收入ICU治疗。

  其次,应根据患儿状况采用个体化治疗手段。一般治疗包括如下手段:

  1. 卧床休息,支持治疗,密切关注生命体征。

  2. 监测常规检查项目,如血尿常规、生化指标、凝血功能、C反应蛋白、动脉血气分析、胸部影像学等。

  3. 氧疗:对低氧血症患儿予以鼻导管或面罩经鼻高流量吸氧、无创或有创机械通气等。

  4. 抗病毒治疗:尚无有效抗病毒药物。对危重症患儿参考成人用药,轻症可选用干扰素雾化。

  5. 抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当地使用抗菌药物。有继发细菌感染证据时及时应用。

  6. 糖皮质激素治疗:避免常规使用。具备以下4条中任意3条时为使用时机:a. 发热在38.5℃以上,持续≥3天;b. C反应蛋白≥30mg/l;c. 血清铁蛋白≥1000μg/l;d. 双肺弥漫性病变。

  7. 免疫球蛋白:若发生严重全身炎症反应综合征可选用“静丙”。

  8. 中医药治疗:目前成人已有应用辨证施治的中医药方案,儿童可参考。但不推荐使用中药类注射制剂。

  9. 心理治疗:加强心理疏导。

  重型病例的治疗的原则为对症基础上积极防治并发症,治疗基础疾病,预防继发感染,及时进行器官、功能支持。对ARDS和呼吸衰竭患儿进行无创通气、高频通气(HFOV)等呼吸支持,严重者行气管插管。气管插管应避免空气传播。必要时采取俯卧位通气或体外肺膜氧合(ECMO)、持续肾脏替代治疗(CRRT)等;对于重症肺炎并发脓毒性休克者,行容量复苏或应用血管活性药物。

  四、解除隔离和出院标准

  如何评估治疗的有效性?

  对儿童而言,达到以下标准即可解除隔离、出院或根据病情转至相应科室治疗其它疾病:

  1. 体温恢复正常3天以上;

  2. 肺部影像学显示炎症明显吸收;

  3. 连续2次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少1天)。

  对新生儿而言,则需满足如下标准:

  1. 无症状感染者:每隔2天采集上呼吸道分泌物标本检测病毒核酸,连续2次(至少24小时)阴性;

  2. 上呼吸道感染:体温恢复正常3天以上、症状改善、连续2次(至少24小时)采集的上呼吸道分泌物标本检测病毒核酸阴性;

  3. 体温恢复正常3天以上、呼吸道症状好转,肺部影像学显示炎症明显吸收,连续2次(至少24小时)采集的上呼吸道(鼻咽拭子)和下呼吸道分泌物标本(痰液)检测病毒核酸阴性。

  五、儿童防护

  疫情时期,有儿童的家庭该如何做好防护工作?

  刘俐教授建议,值此特殊时期,儿童家庭应做到多开窗通气,儿童使用过的纸巾、湿巾等一次性物品丢弃至专用垃圾桶,对家中各类物品、周围环境定期消毒;每日测量家中儿童体温,一旦出现发热、纳差、腹泻等症状立即前往肺炎防治定点医院就诊。

  同时应尽量避免带孩子出门走亲访友、聚会、聚餐,保持家中环境清洁的同时教导儿童勤洗手,必须外出时携带免洗洗手液并戴口罩。在儿童口罩选用方面,普通一次性口罩和N95口罩均可,但应避免给1岁以下儿童穿戴有特殊空气阀设计的N95口罩,以防窒息。家长同时应交到儿童掌握咳嗽礼仪,咳嗽或打喷嚏时应使用纸巾、手绢、衣袖或肘部遮掩口鼻,如用手遮盖后,则应立即洗手以保持卫生。



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