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IL-6+PCT联手全病程管理脓毒症发挥卫生经济学价值

2018-07-20 11:31:25来源:39健康网

  脓毒症是最常见的疾病之一,2000年至2015年间,脓毒症在发达国家的年增长率达到9%-14%。[1]但由于其致死率数据缺失等原因,目前医学界对脓毒症的认知不足,其危害性常常被低估。在“2018年中国医师协会检验医师年会暨第十三届全国检验与临床学术会议”期间,山东大学齐鲁医院检验医学中心主任张义教授和陆军军医大学药学与检验医学系主任兼西南医院检验科主任陈鸣教授分享了脓毒症全病程管理的新思路。

  

  陆军军医大学药学与检验医学系主任兼西南医院检验科主任陈鸣教授

  张义教授表示:“没有任何一个生物标志物是绝对敏感又绝对特异的,多个指标的联合检测可以优势互补,为临床提供较为全面的患者和疾病信息。针对脓毒症患者,白细胞介素6(IL-6)和降钙素原(PCT)联合检测能够帮助临床及时、准确地早期诊断与治疗,提高患者存活率,同时避免滥用抗生素、减少细菌耐药性。两个标志物联合管理脓毒症全病程,可充分发挥其卫生经济学价值。”

  

  山东大学齐鲁医院检验医学中心主任张义教授

  IL-6+PCT联手实现脓毒症全病程管理

  “在脓毒症的全病程管理中,IL-6和PCT检测可以取长补短,提高诊断准确率。IL-6在早期预警及评估预后方面优势突出,而PCT在辅助诊断、评估监测抗生素疗效方面非常有效。”陈鸣教授表示:“联合检测IL-6和PCT可以避免单一指标对感染类别判断的误差,提高感染的早期诊断率,及时帮助临床确定患者的治疗方案,进而提高患者治疗成功率,具有重要的临床应用价值。”

  

  图1:IL-6和PCT在在脓毒症的全病程管理中发挥重要的临床应用价值

  作为白细胞介素的一种细胞因子,IL-6主要刺激参与免疫反应的细胞增殖、分化并在机体的抗感染免疫反应中起重要作用。当炎症反应发生后,IL-6血清浓度的升高早于其它生物标志物,浓度升高之后诱导PCT和C反应蛋白(CRP)生成。[2]

  陈鸣教授指出:“患者血清中IL-6的浓度水平在感染早期快速升高,2小时内达到峰值,相比PCT和CRP 更为灵敏,在感染早期更有利临床预测,动态观察IL-6水平有助于了解疾病进展并确认疗效。同时,IL-6的浓度升高水平与疾病严重程度、死亡率呈正相关,IL-6如果长期处于高位状态提示预后不良。所以,IL-6也是评估脓毒症患者预后的优秀标志物。”

  

  图2:IL-6血清浓度早于其他生物标志物,最先发生浓度升高

  PCT是一种功能蛋白,是降钙素合成过程中的中间产物,是无激素活性的降钙素前肽物质。正常情况下,PCT由甲状腺C细胞产生与分泌,在健康血液中浓度非常低,通常小于0.05ng/ml。在细菌感染诱导下,PCT可在全身产生并释放入血液循环,是细菌感染和脓毒症的标记蛋白。

  PCT在感染诊断和治疗中的价值已得到诸多研究肯定。2017年,中国医药教育协会感染疾病专业委员会发布的《感染相关生物标志物临床意义解读专家共识》指出,PCT对严重细菌感染的早期诊断、判断病情严重程度、预后、评价抗感染疗效、指导抗菌药物应用等方面都具有较高的临床价值,且对全身与局部感染具有较高诊断价值,是判断脓毒症的重要工具。

  “限抗令”再升级,动态监测PCT水平可辅助抗生素治疗

  细菌耐药问题频发,已经成为全球共同关注的公共卫生问题。当前,我国的抗菌药物临床应用管理也同样面临挑战。今年5月,国家卫生健康委员会发布的《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》强调重点管控儿童抗生素滥用,解决当前儿童使用抗菌药物面临的突出问题。

  作为细菌感染的有效标志物,PCT在新生儿科、呼吸科和急诊科得到广泛应用,具有显著的卫生经济学价值。2014年《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标。PCT检测结合临床信息能够进一步明确抗生素治疗的必要性以及优化抗生素使用流程,动态监测PCT水平可辅助抗生素治疗,检测结果可作为开始抗生素治疗的指征以及抗生素疗效判断的标准。

  研究显示,在有PCT监测治疗的情况下,重症加护病房(ICU)脓毒症患者的直接医疗成本减少了9.2%,降低的费用主要来自于缩短的住院时间,血培养减少以及抗生素治疗天数的减少。[3]。

  研究发现,IL-6和PCT联合检测用于预测早发型新生儿脓毒症时,其敏感性、特异性和阴性预测值(NPV)分别达到71%、88%和91%(IL-6界值为250pg/mL,PCT界值为25ng/mL),优于其它标志物组合。[4]

  重视检测溯源性,确保结果准确可靠

  为保证检验结果与临床解读的准确性、最大化实现PCT临床应用价值,PCT检测方法的标准化与溯源性至关重要。由于PCT没有国际单位制(SI)可追溯且缺乏国际公认的参考测量程序与参考物质,为确保检测结果的可靠性,德国BRAHMS公司建立了PCT溯源链,提供了PTN47和PCT115两代主校准品。陈鸣教授指出:“在相同的计量水平下,用两种方法对同一个临床样本进行检测,其测量结果可能具有很好的相关性,但这样的相关性并不提供计量可追溯性,更不等同于准确性。目前市场上所有的PCT床旁检测方法(POCT)均不具备溯源性,也就是说,这些POCT方法的检测结果可能与BRAHMS公司的检测结果相关性很好,但绝不能保证它们检测结果的准确性很高。”

  经过大量数据总结,目前临床广泛应用的PCT截断值为0.5ng/ml。当PCT水平达到0.5ng/ml时,如果排除其它可能导致PCT升高的原因,则说明全身性细菌感染性和脓毒症的可能性高,需要密切随访;当PCT水平达到2ng/ml时,基本可以确诊为严重脓毒症;当PCT水平达到10ng/ml时,说明已经发展到感染性休克的程度。陈鸣教授强调:“以上截断值是基于溯源至BRAHMS PCT LIA的PCT检测方法,不能溯源至该标准的PCT检测方法不适宜使用该诊断标准,否则临床应用可能误判病情,甚至会产生严重的医患纠纷。”

  目前,可溯源至BRAHMS PCT LIA的PCT检测方法主要包括:电化学发光法、酶联免疫荧光法和胶体金比色法。其中电化学发光法检测时间更短、自动化程度更高、通量更大,适合检验科使用。[5]

  基于电化学发光法的罗氏诊断ElecsysBRAHMS PCT检测经过大量临床验证,可兼顾全自动、全定量、溯源性等性能优势,仅需18μl样本量就可在18分钟内实现0.02ng/ml-100 ng/ml的检测范围;联合ElecsysIL-6检测为临床决策提供可靠的检测结果,助力脓毒症全病程管理。

  参考文献:

  [1] www.world-sepsis-day.org

  [2] Tanaka T, et al. Cold Spring Harbor Perspectives inBiology.2014;6(10):a016295-a016295

  [3] Michelle M.A ,et al.Journal of Medical Economics.doi:10.3111/13696998.2015.1064934

  [4] Bender L, et al. Dan Med Bull. 2008 Nov;55(4):219-23.

  [5] 感染相关标志物专家临床意义解读专家共识,中华结核和呼吸杂志, 2017,40(04): 243-257

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