反复咯血的肺炎患者的诊断治疗全过程

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要:68岁的患者，咳嗽咳痰并且痰中带血，呼吸气喘无力，发病一年有余。4天前反复咯血并且加重，持续发烧，病变广泛时出现嗜睡，意识模糊，表情迟钝等。结合相关检查被断为肺炎合并呼吸衰竭，经过综合诊治，病情基本恢复正常。

【基本信息】男性、68岁

【疾病类型】肺部疾病（肺炎合并呼吸衰竭）

【就诊医院】徐州医科大学附属医院

【就诊时间】2021年10月

【治疗方案】滴注：氯化钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠、盐酸氨浪索氯化钠注射液、沙丁胺醇、痰热清、甲泼尼龙琥珀酸钠、莫西沙星；口服：法莫替丁片、碳酸钙VD片、甲泼尼龙片、布地格福吸入气雾剂、云南白药胶囊、氯化钾口服液；同时给予持续的吸氧，并且使用机械通气

【治疗周期】住院治疗3天

【治疗效果】无咳痰咯血、无发热寒战、无腹痛腹泻、饮食睡眠尚可

一、初次面诊

患者是一位68岁的大爷，初次看见这位大爷精神不太好，驼背比较厉害，一直在咳嗽，呼吸很急促憋喘，头发稍白，身材有些微胖。仔细询问病史，听大爷说，自己一个人生活，是个退休干部，平时爱看书、写字、下棋。1年前的秋天，跟朋友在户外下棋，突然下雨了，就淋了雨，后来就着凉感冒了，逐渐出现咳嗽、有痰、疲乏、咯血等症状，没太当回事。咳嗽一直未好，就在家吃力一些治疗感冒的药品，但效果不明显，后来慢慢的就咳嗽咳痰并带有血丝，时不时就咯血，到现在基本都1年多了，但近4天来情况更严重了，呼吸气喘无力等。患者为进一步诊治， 遂来我科门诊就诊，经过初步诊断，我暂时拟以“肺炎”收治入院。

二、治疗经过

入院后对其进行了详细的体格检查，神清，精神一般，两肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿性哆音，HR89次/分，律齐，A2>P2。胸部CTA：两侧支气管动脉走形迂曲，管腔扩张(左侧为著)，两肺多发支气管扩张伴感染。血气分析：二氧化碳分压75.0(mmHg) ↑，氧分压59(mmHg)↓，钾3.2(mmol/L)↓，氧和指数159↓；血常规：血红蛋白95(g/L)↓，C反应蛋白(快) 13.9(mg/L)↑；生化：白蛋白31.6(g/L)↓；T淋巴细胞群(CD3)CD4)CD8) )：CD4细胞绝对计数 244(个/微升)↓，CD3细胞绝对计数572(个/微升)↓；13种病原菌检测：肺炎克雷伯菌[Kpn]阳性(+)↑，铜绿假单胞菌[Pae]阳性(+)↑；痰培养：肺炎克雷伯杆菌。经过详细检查，明确诊断为：肺炎合并呼吸衰竭、支气管扩张伴感染。把详细病情给大爷沟通了，建议及时治疗，大爷也比较支持。而后给予无创呼吸机机械通气、抗炎、止血、雾化吸入、能量支持、水电解质平衡治疗，滴注：氯化钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠、盐酸氨浪索氯化钠注射液、沙丁胺醇、痰热清、甲泼尼龙琥珀酸钠、莫西沙星；口服：法莫替丁片、碳酸钙VD片、甲泼尼龙片、布地格福吸入气雾剂、云白药胶囊、氯化钾口服液；这些药物根据病情恢复情况适当作了调整，需持续治疗几天，待观察做进一步复查诊断，大爷也很配合治疗。

三、治疗效果

入院后经过3天的住院治疗，大爷很明显情况好转了很多，也不咳嗽咳痰了，偶尔会有血丝，呼吸我看也比较正常了，体温也正常了，无发热寒战、无腹痛腹泻、饮食睡眠尚可。查体：神清，精神一般，口唇无紫绀，球结膜无充血、水肿，胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，两侧呼吸动度一致，触觉语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，两肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿性哆音，心前区无隆起，无震颤，心脏相对浊音界无扩大，HR73次/分， 律齐，P2> A2,各辦膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。出院医嘱：注意休息，避免受凉、感冒；吸氧、无创呼吸机继续辅助通气；.继续按医嘱服用药物：布地格福吸入气雾剂、云南白药胶囊、氯化钾口服液。定期复查血血常规、血气分析、电解质、胸部CT, 呼吸科门诊随诊，如有不适及时就诊。

四、注意事项

经过这几天的住院治疗，大爷恢复的还可以。建议出院后应该应保持心情舒畅，应该注意保暖，避免风寒，适当加强运动锻炼，增强体质，减少感冒。同时应该减少引起复发的危险因素，像吸烟、喝酒，年龄大的或者有其他基础疾病者，应该积极规律治疗原发疾病，必要时可以注射肺炎疫苗。饮食上应该注意清淡，少吃辛辣、油腻食物，可以多吃些蔬菜、水果等。按照医生的医嘱给予口服药物进行后续的抗炎的巩固治疗。定期返院复查血常规以及肺部的影像学等。如果患者出现不适，应该及时到医院去复诊。

五、个人感悟

本例患者很配合积极治疗，也没有基础疾病，身体素质相对较好，心态也很不错，经过我院针对性综合治疗，病情基本康复了。综合来看，肺炎实际并无真正意义上的前兆，但部分情况可诱发肺炎，因此对于警惕肺炎的发生具有一定意义。高龄肺炎患者往往缺乏肺炎的典型临床表现，可无发热和咳嗽，全身症状较突出，常表现为精神不振、神志改变、食欲下降、活动能力减退等，需引起患者及家属警惕。如果出现呼吸困难、胸痛、持续发烧（体温＞39℃或更高）、持续咳嗽，应及时到医院就诊，尤其是年龄超过65岁老人、2岁以下儿童、有潜在健康状况或免疫系统功能减弱人群，更应尽早就医。